LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.SR DENGAN CRONIC RENAL DISEASE

DI RUANG HEMODIALISA RSUD Dr. ADHYATMA MPH SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners Stase Keperawatan Medical Bedah

Di Susun Oleh:

REDHA FITRI EKAWATI

P 1337420916023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.SR DENGAN CKD

DI RUANG HEMODIALISA RSUD Dr. ADHYATMA MPH SEMARANG

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian: 19 Agustus 2017 Praktikan :Redha Fitri Ekawati

Jam : 13.00 WIB NIM :P 1337420916023
Ruang : Hemodialisa
No. Register : 493349

A. Biodata
1. Identifikasi
Nama Pasien : Ny. SR
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Semarang
Tgl. Masuk RS : 19 Agustus 2017
Diagnosa Medis : CKD, CHF

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. YP
Umur : 28 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Swasta

2
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menderita CKD salama kurang lebih 5 tahun. Klien memiliki riwayat penyakit
jantung selama kurang lebih 8 tahun dan memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
selama 16 tahun yaitu tahun 2001. Klien sudah masuk rumah sakit lebih dari 10 kali
dengan alasan masuk yaitu lemas dan sesak. Klien rutin melakukan kontrol cuci
darah dua kali seminggu di RSUD RSUD Dr. ADHYATMA MPH. Pengaruh dari
penyakit ini adalah klien sudah tidak bisa melakukan kegiatan seperti sebelum sakit.
Harapan klien dengan pelayanan kesehatan saat ini adalah supaya kondisinya cepat
membaik.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan ketika masa anak-anak klien jarang sakit. Klien tidak memiliki
alergi pada makanan ataupun obat-obatan. Klien terakhir manjalani perawatan di
Rumah Sakit pada awal bulan Agustus 2017.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat ini klien tinggal dengan anak dan suaminya. Serumah berjumlah 3 orang. Klien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien.
5. Genogram

HT

HT HT JTNG HT HT HT HT
T

= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien
= Tinggal Serumah

3
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada rasa ketidaknyamanan atau nyeri .
aktivitas sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri seperti pemenuhan kebutuhan
ADL.
Setelah sakit klien mengatakan sering merasa lelah, terasa nyeri pada kaki.
Provokasi ketika berjalan dan kaki bengkak, Quality seperti terasa berat, Radiation
menjalar, Severity berdasarkan the numeric pain intensity scale berada pada skala 3
yaitu kategori nyeri ringan, Treatment dengan meluruskan kaki. Klien tidak
memiliki riwayat pembedahan.
2. Aktivitas Istirahat dan Aktivitas Tidur
Sebelum sakit klien mampu beraktivitas seperti ibu rumah tangga yaitu
menyapu, mencuci, memasak, dan pemenuhan ADL secara mandiri. Klien jarang
olahraga. Tidak ada penggunaan alat bantu dalam beraktivitas
Setelah sakit klien mengalami kesulitan dalam aktivitas sehari-hari klien cepat
merasa lelah. Klien harus istirahat ketika berjalan sejauh 1 meter. Klien mengatakan
sudah tidak bisa melakukan kegiatan seperti dahulu, untuk pemenuhan ADL seperti
makan klien harus disediakan diatas piring, klien masih mampu mandi sendiri.
Tabel 1. Barthel Index
Aktivitas Skore
Makan
0 = tidak mampu
5
5 = perlu dibantu memotong makanan
10 = mandiri
Mandi
0 = tergantung orang lain 5
5 = mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 = butuh pertolongan orang lain 0
5 = mandiri
Memakai baju
0 = tergantung orang lain 5
5 = Sebagian dibantu

4
 10 = mandiri
Mengendalikan rangsangan buang air besar
0 = tidak terkendali/ tidak teratur (perlu pencahar)
10
5 = kadang-kadang tidak terkendali
10 = mandiri mampu mengendalikan
Mengendalikan rangsang buang air kecil
0 = tidak terkendali atau menggunakan kateter
10
5 = kadang-kadang tidak terkendali
10 = mandiri
Penggunaan toilet masuk dan keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, menyiram)
0 = tergantung pertolongan orang lain 5
5 = perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
10 = mandiri
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 = tidak mampu duduk seimbang
5 = perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 10
10 = bantuan sedikit (verbal dan fisik)
15 = mandiri
Berpindah/berjalan
0 = tidak mampu
5 = bisa (pindah) dengan kursi roda 10
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = mandiri
Naik turun tangga
0 = tidak mampu
0
5 = perlu pertolongan
10 = mandiri
Total 60

Klien sering beristirahat dengan cara tiduran di tempat tidur dalam posisi
tiduran atau posisi duduk ketika batuk dan sesak nafas. Klien mengatakan untuk
mengisi waktu luang tidak ada yang dilakukan. Ketika klien istirahat biasanya sampai

5
 tertidur, klien memiliki kebiasaan tidur siang kurang lebih 2-3 jam, pada malam hari
klien kesulitan tidur karena batuk yang semakin terasa. Klien tidak mengkonsumsi
obat penenang sebelum tidur. sebelum tidur klien biasa berdoa.
3. Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 kali dalam 2 hari, dengan konsistensi lunak, warna
cokelat. Klien BAK sehari 4-5 kali sehari dengan jumlah kurang lebih 10-20 cc,
warna kuning jernih.
Setelah sakit klien BAB 1 kali dalam 2-3 hari dengan konsistensi lunak, warna
cokelat. Klien mengatakan dalam 24 jam frekuensi BAK 2-3 kali.
Pengukuran GFR
(140 − usia)𝑥 𝐵𝐵 𝑥 (0,85 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑒𝑚𝑝𝑢𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 1 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑙𝑎𝑘𝑖 − 𝑙𝑎𝑘𝑖
GFR =
72 𝑥 𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝐶𝑟
(140 − 57)𝑥 54 𝑘𝑔𝑥 0,85
GFR =
72 𝑥 4,08
3809,7
GFR =
293,76
GFR = 12.96 mL/ menit/ 1,73 m2
Berdasarkan klasifikasi Kidney Disease Outcomes Quality Initiative / K/DOQI
masuk dalam stadium 5 atau End Stage Renal Disease
4. Personal Hygine
Klien mandi sehari sekali, sikat gigi sekali. Klien terbiasa mencuci rambut 2 hari
sekali.
5. CAIRAN
Klien dalam sehari minum kurang lebih 600 ml, jenis cairan yang dikonsumsi air
putih. Klien sudah melakukan pembatasan cairan yaitu sebanyak cairan pipis yang
keluar.
Balance cairan
6. NUTRISI
Sebelum sakit pola makan pasien 3x sehari dengan porsi sedang, jenis
makanan yang di makan berupa nasi, sayuran, dan lauk-pauk. Pasien minum kurang
dari 1 liter per hari, jenis minuman seperti air putih dan terkadang teh.
Saat sakit pola makan pasien di ubah menjadi diet diabetes dengan tetap
mengkonsumsi sayur, nasi dan lauk. Klien juga melakukan diet khusus pada CKD,

6
 seperti pembatasan makanan kacang kedelai, seperti buah pisang, nangka. Frekuensi
makan dalam sehari 2 kali dengan pembatasan konsumsi air.
Antropometri :
BB 54 kg, TB 150 cm, LILA : 22 cm
BMI = BB/ TB2 = 54 kg/ 1.5 x 1.5 = 24 (normal)
BIOKIMIA :
HB :9,60 g/dL
CLINICAL SING:
Rambut beruban. Kulit kering. Konjungtiva anemis.
DIIT:
Diit CKD
7. Kebutuhan Oksigenasi
Klien mengatakan sesak dan batuk. Hal yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini
adalah dengan duduk sampai mereda. Ketika dirumah klien tidak menggunakan alat
bantu pernafasan. Pernafasan irregular, dangkal. Klien tidak memiliki kebiasaan
merokok atau menggunakan obat pelancar pernafasan. Tidak ada alergi terhadap
debu. Klien tidak pernah dirawat karena gangguan pernafasan.
8. Kardiovaskuler
Klien mengatakan cepat merasa lelah ketika melakukan kegiatan. Terasa berdebar-
debar dan terasa berat pada pundah menjalar ke lengan kiri,terasa berat didada. Klien
mendapatkan medikasi untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler.
9. Sexsualitas
Klien sudah tidak memiliki suami, yang meninggal pada tahun 2013 dengan
gangguan pada jantung. Klien mengatakan merindukan sosok suaminya. Klien sudah
mengalami menopause.

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SIRITUAL

1. Psikologi
Klien mengatakan perasaannya saat ini tidak berdaya hanya bisa menjalani
pengobatan. Klien mengatakan suasana hati saat dikaji adalah biasa saja.
Body image : klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah semuanya
Ideal diri : pasien berharap cepat pulih dan mampu beraktifitas seperti dulu
Harga diri : pasien kurang percaya diri
Peran : pasien berperan sebagai ibu

7
 Identitas diri : klien mengenal diri sendiri
2. Hubungan social
Klien mengatakan mempunyai tetangga yang sering diajak mengobrol. Orang yang
paling dipercaya oleh klien adalah anaknya. Klien sudah tidak mengikuti kegiatan
didalam masyarakat. Saat ini klien tidak bekerja.
3. Spiritual
Klien menganut agama islam. Klien mengatakan dalam ibadah klien masih bisa
melakukan. Klien percaya penyakit yang di derita merupakan cobaan dari Allah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : GCS ; E = 4 M= 6 V=5 ( Composmetis)
 E4 ( Respon membuka mata) : spontan
 M6( Respon motorik) : mampu mengikuti perintah
 V5 ( Respon verbal) : orientasi penuh
b. Vital sign
 TD : 180/90 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 32 x/menit irreguler
 Suhu : 36,50C
c. Pertumbuhan Fisik
 TB : 150 cm
 BB : 54 kg
 Postur tubuh kiposis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesochepale, tidak ada masa, dan tidak ada lesi
 Rambut : sudah ubanan, berminyak.
 Mata : konjungtiva anemis. Mata cembung. Kantung mata tampak
gelap.
 Hidung : simetris. Tidak ada pernapasan cuping hidung. Tidak ada
polip

8
  Mulut : kotor tidak ada stomatitis, gigi sudah tidak lengkap. Mukosa
kering lidah tak tampak kotor
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan, dan
pendengaran baik.
b. Leher
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening.
c. Thorax/ Dada
 Paru-paru
Inspeksi : gerak dinding dada tidak simetris. Dada dekstra tertinggal saat
inpirasi
Palpasi : vocal fremitus teraba pada seluruh lapang paru, pada kanan
bawah terasa kurang terabaannya
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : terdengar suara ronki kasar pada lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terasa pada Linea Mid Clavicula Sinistra
Intercosta 2 cm dari 5 dan 6
Perkusi : pekak
Auskulasi : suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada suara gallop
1. Abdomen
Inspeksi : cembung , tidak ada lesi, ada asites
Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : suara timpani,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba masa pada abdomen
d. Ekstermitas
- Tes kekuatan otot:
5 5
4 4

- Adanya Edema:
Tidak Tidak
Ada Ada

9
 e. Kulit
Akral hangat.terdapat hiperpigmentasi, tidak pruritus, ada xerosis. Capilary
refill <2 detik
f. Genetalia
Tidak ada masalah.
g. Anus
Tidak ada benjolan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 14/08/2017
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 9.60 g/dL 11,7 – 15,5
Kimia Klinik
Ureum H 62,7 mg/dL 10,0 – 50
Creatinin H 4,08 mg/dL 0.60 – 0,90

2. Radiologi tanggal 04/08/2017

X foto Thorax PA (ICS 9:87: 44)
Klinis CKD dengan edema pulmo
Cor : CTR ›
3. Electrocardiogram tanggal 04/08/2017

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

Injeksi:
Eritopoetin 3000 unit

10
H. DAFTAR MASALAH
TGL
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
TERATASI
1 19/08/2017 DS: Ketidakseimbangan Intoleransi
13.00 Klien mengatakan antara suplai dan aktivitas
lemas ketika kebutuhan oksigen
beraktivitas
DO:
Dipsneu setelah
beraktifitas
TD :180/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
2 19/08/2017 DS: Keletihan sekunder Ketidakefektif
13.00 Klien mengatakan adanya CHF an pola nafas
sesak
DO:
Dypsneu
Pernafasan irregular
Dangkal
RR : 32 x/menit
irreguler
Nadi 88 x/menit

3 19/08/2017 DS: Mucus berlebihan Ketidakefektif

13.00 DO: an bersihan
Batuk yang tidak jalan napas
efektif
Dahak sulit keluar
Ronki kasar pada paru
RR 32 x/menit
4 19/08/2017 DS: Gangguan Kelebihan

11
 13.00 Klien mengatakan mekanisme volume cairan
kakinya terasa berat regulasi
DO:
Edema anasarca
Ronki kasar
Gangguan pola nafas
TD: 180/ 90 mmHg
Kenaikan1,5 kg
dalam 3 hari

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan sekunder adanya CHF
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus berlebihan

12
J. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TGL/ JAM TUJUAN TINDAKAN TTD
KEPERAWATAN
1 19/08/2017 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
13.00 nafas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam ventilasi
dengan keletihan pasien menunjukkan keefektifan 2. Pasang mayo bila perlu
sekunder adanya CHF pola nafas, 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dibuktikan dengan kriteriahasil: 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Mendemonstrasikan batuk 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
efektif dan suara nafas yang tambahan
bersih, tidak ada sianosis dan 6. Berikan bronkodilator
dyspneu (mampu 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
mengeluarkan sputum, Lembab
mampu bernafas dg mudah, 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
tidak ada pursed lips) keseimbangan.
- Menunjukkan jalan nafas 9. Monitor respirasi dan status O2
yang paten (klien tidak 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea
merasa tercekik, irama nafas, 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
frekuensi pernafasan dalam 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
rentang normal, tidak ada 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
suara nafas abnormal) oksigenasi

13
 - Tanda Tanda vital dalam 14. Monitor vital sign
rentang normal 15. Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
2 19/08/2017 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
13.00 cairan berhubungan keperawatan selama 5 x 24 jam akurat
dengan gangguan Kelebihan volume cairan 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
mekanisme regulasi teratasi dengan kriteria: membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
- Terbebas dari edema, efusi, darah ortostatik ), jika diperlukan
anaskara 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
- Bunyi nafas bersih, tidak ada cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
dyspneu/ortopneu albumin, total protein )
- Terbebas dari distensi vena 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
jugularis, 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
- Memelihara tekanan vena 6. Monitor status nutrisi
sentral, tekanan kapiler paru, 7. Berikan cairan oral
output jantung dan vital sign 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
DBN (50 – 100cc/jam)
- Terbebas dari kelelahan, 9. Dorong keluarga untuk membantu pasien

14
 kecemasan atau bingung makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
11. Atur kemungkinan tranfusi
12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
15. Lakukan perosedur hemodialisa
3 19/08/2017 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
13.00 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam melakukan aktivitas
ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
antara suplai dan aktivitas dengan Kriteria Hasil : kelelahan
kebutuhan oksigen - Berpartisipa si dalam 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
aktivitas fisik tanpa disertai adekuat
peningkatan tekanan darah, 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
nadi dan RR dan emosi secara berlebihan
- Mampu melakukan aktivitas 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
sehari hari (ADLs) secara aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
mandiri diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
- Keseimbangan aktivitas dan 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
istirahat pasien

15
 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi
16. Bantu pasien untuk mengembangkan

16
 motivasi diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
4 19/08/2017 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
13.00 bersihan jalan napas keperawatan selama 4x 1 jam pola 2. Berikan O2 4 l/mnt, metod nasalcanule
berhubungan dengan nafas dapat terkendali dengan 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
mucus berlebihan kriteria hasil: dalam
- Irama nafas regular, 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- RR dalam rentang normal ventilasi
- Tidak ada Dypsneu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Berikan bronkodilator
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2

17
 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,

18
K. TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/ JAM NO DX TINDAKAN RESPON TTD
19/08/2017 1 Memposisikan pasien DS:
13.13 tidur semifowler untuk Klien mengatakan masih
memaksimalkan terasa sesak
ventilasi DO:
RR: 32 x/menit
Nafas dangkal
irreguler
13. 15 4 Memberikan O2 4 DS:
l/mnt, metode Klien mengatakan sesak
nasalcanule sedikit berkurang
DO:
RR: 30 x/menit
13.20 1 Memonitor pola nafas DO:
Nafas dangkal
irreguler
13.30 2 Melakukan perosedur DS: klien mengatakan
hemodialisa kakinya bengkak
DO:
Pernarikan cairan 2 liter
14.30 2 Memonitor vital sign QB: 180
dan pengeluaran cairan UF Rate 750
TD: 242/130 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,5oC
RR: 28 x/menit
Output 690 ml
14.35 1 Monitor adanya DS: klien mengatakan tidak
kecemasan pasien ada kecemasan
terhadap oksigenasi DO:
Klien tampak tertidur

19
 Tidak ada kegelisahan
15.30 2 Memonitor vital sign DS: -
dan pengeluaran cairan DO:
QB: 180
UF Rate 750
TD: 261/129 mmHg
N: 88x/menit
S: 36,5oC
RR: 28 x/menit
Output 1380 ml/jam
15.35 1 Mengobservasi adanya DS: klien mengatakan tidak
tanda tanda sesak
hipoventilasi DO:
RR 28 x/menit
15.38 1 Melakukan auskultasi DS: klien mengatakan batuk
suara nafas, catat tidak berhenti-henti
adanya suara tambahan DO:
Terdengar suara ronki kasar
Sputum sulit keluar
16.10 2 Memonitor vital sign DS: -
dan pengeluaran cairan DO:
QB: 180
UF Rate 750
TD: 256/115 mmHg
N: 91x/menit
S: 36,5oC
RR: 26 x/menit
Output 2000 ml
16.15 1 Mengajarkan teknik DS:
batuk efektif Klien mengatakan masih ada
dahak yang sulit keluar
DO:
Terdengar suara ronki kasar

20
 Batuk
Sputum kental
16.20 3 Memonitor respon DS: klien mengatakan ketika
kardiovaskuler terhadap berjalan dadanya akan
aktivitas (takikardi, berdetak cepat
disritmia, sesak nafas, DO:
diaporesis, pucat, Wajah pucat
perubahan Nadi: 28 x/menit
hemodinamik)
24/08/2017 1 Memposisikan pasien DS:
13.00 tidur semifowler untuk Klien mengatakan sedikit
memaksimalkan sesak
ventilasi DO:
RR: 30 x/menit
Nafas dangkal
reguler
13. 10 4 Memberikan O2 4 DS:
l/mnt, metode Klien mengatakan tidak
nasalcanule sesak ketika tiduran
DO:
RR: 24 x/menit
13.15 1 Memonitor pola nafas DO:
Nafas dangkal
Regular
13.20 2 Melakukan perosedur DS: klien mengatakan
hemodialisa kakinya bengkak
DO:
Pernarikan cairan 2 liter
14.00 1 Mengobservasi adanya DS: klien mengatakan tidak
tanda tanda sesak
hipoventilasi DO:
RR 24 x/menit
14.05 1 Melakukan auskultasi DS: klien mengatakan batuk

21
 suara nafas, catat tidak berhenti-henti
adanya suara tambahan DO:
Terdengar suara ronki kasar
Sputum sulit keluar
16.00 2 Memonitor vital sign DS: -
DO:
TD: 224/110 mmHg
N: 92x/menit
S: 36,5oC
RR: 26 x/menit
16.05 2 Monitor adanya edema DS:
Klien mengatakan setelah
HD badannya terasa lebih
enteng
DO:
Edema pada anasarka ada
BB:52 kg
16.15 3 Memonitor pola tidur DS: klien mengatakan ketika
dan lamanya siang klien dapat tidur, tapi
tidur/istirahat pasien ketika malam tidak bisa tidur
DO:
Klien tampak tertidur ketika
di ruangan

22
L. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
TGL/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
KEPERAWATAN
24/08/2017 Ketidakefektifan pola S: klien mengatakan tidaksesak
16.30 nafas berhubungan O:
dengan keletihan RR: 24 x menit
sekunder adanya CHF Pernafasan regular
dangkal
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
24/08/2017 Kelebihan volume cairan S: klien mengatakan setelah dilakukan
16.30 berhubungan dengan HD badannya terasa lebih enteng
gangguan mekanisme O:
regulasi Edema pada anasarka ada
BB: 52 kg
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
24/08/2017 Intoleransi aktivitas S: Klien mengatakan ketika berjalan
16.30 berhubungan dengan dadanya akan berdetak cepat, maka klien
ketidakseimbangan langsung beristirahat
antara suplai dan O:
kebutuhan oksigen TD: 224/110 mmHg
Nadi 24 x/menit
Wajah pucat
A: Masalah BelumTeratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
24/08/2017 Ketidakefektifan S: klien mengatakan batuk tidak berhenti-
16.30 bersihan jalan napas henti
berhubungan dengan O:
mucus berlebihan RR: 24 x/menit
Nafas dangkal
reguler
A: masalah belum teratasi

23
P: lanjutkan intervensi kolaborasi
pemberian bronkodilator

24