STANDAR ASUHAN KEBIDANAN PADA PASIEN DENGAN PREMATUR

KONTRAKSI

I. PENGKAJIAN
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Lebakwangi Rt 02 Rw 03
Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Alamat : Desa Lebakwangi Rt 02 Rw 03

Pada tanggal 08 April 2017 jam 06.00 pasien masuk ke ruangan lewat IGD dengan
menggunakan blankar dan kondisi terbaring. Tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak
memakai benda dan barang berharga.
Dokter pemeriksa : dr. Raka TD : 120/70 mmhg Respirasi : 20 x/m
Kesadaran : Compos mentis Nadi : 84 x/m Suhu : 36C
Diagnosa masuk : G2P1A0 Gravida 28 Minggu dengan premature kontraksi

Orientasi ruangan dilakukan kepada pasien dan keluarga, meliputi :

Identitas Perawat
Ruangan
Kamar Mandi
Tata Tertib Berkunjung
Waktu Berkunjung
Waktu Makan
Laundry dan Tempat Jemur
Mushola
 Cek Gelang Identitas Pasien
Kantin

II. RiwayatPenyakitSekarang
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mules sejak pukul 03.00 .
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sedang tidak menderita penyakit menahun (darah tinggi) dan tidak
sedang menderita penyakit menular maupun menurun.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan hamil anak yang kedua, tidak pernah keguguran, usia kehamilan 9
minggu . HPHT : 21-09-16 TP : 28-06-17. ANC 6x di tempat bidan. USG terakhir di
dr.Erfan, SpOG pada tanggal 08-04-2017.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu
Kehamilan Cara Ditolong Jenis BB
No. Tahun Hidup/Mati
Ke- Persalinan Oleh Kelamin Bayi
1. 2010 1 spontan bidan Perempuan Hidup 3000
5. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Sah
Usia Menikah : 22 tahun
Usia Pernikahan : 8 tahun
Pernikahan ke :1
6. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
Teratur : Ya
7. Riwayat dan Rencana Penggunaan Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah memakai pil KB 2 tahun dan suntik KB 1 bulan 3 tahun.
Rencana KB setelah melahirkan IUD dengan alasan menunda kehamilan.
 8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Kebiasaan Makan : Nasi, lauk, sayur 3x1 porsi/hari
Kebiasaan Minum : Air putih 8-9 gelas/hari
b. Eliminasi
BAB : Normal, 1x/hari teratur
BAK : Normal, 5-6x/hari
c. Istirahat
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 8 jam

A. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut : Bersih
2. Mata : Normal
Penglihatan : Normal
3. Hidung : Normal
4. Mulut : Bersih
Bibir : Lembab
Lidah : Bersih
Gigi : Bersih
5. Telinga : Bersih
Pendengaran : Normal
6. Leher : Normal
7. Dada : Normal
Payudara : Simetris
Puting susu : Menonjol, bersih
ASI : Tidak ada keluaran
8. Abdomen : TFU 22 cm, djj 140x/i
9. Pernafasan : Reguler
10. Sirkulasi : Baik
Perdarahan : Tidak
 Turgor kulit : Elastis
Ekstremitas : Hangat
11. Pencernaan : Normal
12. Perkemihan : Normal
13. Persyarafan : Sadar penuh
Bicara : Normal
14. Kulit : Normal
15. Muskuloskeletal : Mobilisasi normal
B. Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar
Kode
4 = 100% Total Care Berjalan
3 = 75% Total Care Duduk
2 = 50% Total Care Memakai Baju 25%
1 = 25% Total Care Makan
0 = Mandiri Mandi / Buang Air
C. Penanganan Nyeri
Score Nyeri : Ringan (1-3)
Lokasi : abdomen
Kualitas : Nyeri
Faktor Pemberat : Bergerak
Faktor Peringan : Istirahat
D. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
Faktor Resiko Skala Skor Skor Pasien
Ya 25
Riwayat Jatuh 0
Tidak 0
Diagnosa Sekunder > Ya 15
0
2 Tidak 0
Berpegangan pada benda sekitar 30
Alat Bantu Kruk/Tongkat/Walker 15 0
Dibantu keluarga/perawat/bedrest total 0
Terpasang Infus Ya 20 20
 Tidak 0
Lemah 10
Gaya Berjalan Terganggu 20 0
Normal/Tirah baring/Mobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
20
dimiliki
Status Mental 0
Orientasi baik terhadap kemampuan diri
0
sendiri
Total 20

E. Riwayat Pemberian Obat di Rumah

Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat apapun sebelumnya
F. Analisa Data
Masalah Keperawatan
Data Subjektif dan Objektif Tanggal Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri
o Pasien/keluarga
08/04/2017
mengatakan mules
o Tensi 120/70 mmhg
o Nadi 84 x/menit
o Respirasi 20 x/menit
o Kesadaran compos mentis
o Skala nyeri 2
o Suara nafas reguler
o Turgor kulit elastis
o Luka operasi (-)
o Bising usus (+)
o Porsi makan 1/2 porsi
o Keadaan mulut & gigi
bersih
 o Mobilisasi (+)
o Warna rambut hitam
o Muntah, mual (+)
o Hasil lab
o Hasil radiologi
o Tanda-tanda infeksi
o Bibir kering

G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya kontraksi uterus sebelum usia kehamilan
cukup bulan.
H. Intervensi
Diagnosa
Tanggal Tujuan
1 2
08/04/20 Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam

17 dengan kriteria : mules berkurang
Suhu : 36,5C Nadi : 82 x/menit TD : 120/80 mmhg

RR : 21 x/menit Skala nyeri : 0 Kesadaran : compos mentis
Intake dan output seimbang
Cairan seimbang
Hasil laboratorium
Nafsu makan meningkat
Bibir lembab
Klien tampak segar

I. Implementasi
Diagnosa
Tanggal Rencana Tindakan
1 2
05/04/201
Memperkenalkan diri kepada pasien
7
 Mengorientasi seluruh ruangan RS kepada pasien
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Mengatur posisi tidur pasien
Memberikan O2 dengan tube/nasal kanul
Menyiapkan spesimen
Melakukan perawatan luka
Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengobservasi cairan infus
Memasang NGT
Memberikan makan melalui NGT
Membalut luka
Menganjurkan klien untuk banyak minum
Memberikan transfusi darah sesuai dengan program
Melakukan klisma gliserin
Memberikan supposutoria
Mengajarkan bleder training
Merawat dan memasang kateter
Memandikan pasien
Melakukan oral hygiene
Melakukan vulva hygiene
Mengganti sprai
Menciptakan rasa nyaman
Menghitung kebutuhan obat sesuai program
Melakukan teknik distraksi relaksasi
Melatih ROM
Kolaborasi dengan bagian gizi
Kolaborasi dengan tim dokter dalam therapi
Kolaborasi dengan bagian radiologi
Kolaborasi dengan bagian laboratorium
Penkes tentang perawatan luka
 Penkes tentang kondisi pasien
Penkes tentang cara perawatan pasien setelah pulang
Menganjurkan klien banyak bedrest
Mengajarkan kompres hangat
Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis
Mengkaji asupan nutrisi
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Mengkaji skala nyeri
Mengobservasi kebutuhan cairan
Memberikan therapi sesuai advis

J. Evaluasi
Tanggal Evaluasi
05/04/2017 Dx 1
S : Pasien mengatakan mules
o Masalah teratasi
O : Mules (+), djj 142x/i, His
o Masalah teratasi sebagian
2x1020
Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi