Nomor : / Kom.Kep.

RSKMCL/II/2018 Kuningan, 5 Februari 2018

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Kepada Yth,

Direktur RSU KMC Luragung

Di

Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil proses kredensial maka dengan ini Komite Keperawatan

merekomendasikan nama yang tercantum di bawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas nama :

Nama : Intan Pebiyanti,Amd.Kep

Kualifikasi : Perawat Pra Klinik Perawatan Umum II

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam rincian kewenangan

klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini, dengan sebagaian kewengan masih di
lakukan supervisi.

Demikian dan terima kasih atas perhatianya.

Ketua Komite Keperawatan

RSU KMC LURAGUNG

Santy Widyaningsih,S.Kep,Ners
KMC.0211.03.05.027
Lampiran :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

(CLINICAL PRIVILEGE)

Nama Perawat : Intan Pebiyanti,Amd.Kep

Pendidikan Formal : D III Keperawatan
Kualifikasi : Pra Perawat Klinik Perawatan Umum II

1. Kopetensi Perawat Pra Perawat Klinik

Kewenangan Klinis
Diberikan Dibawah Tidak
No Rincian Kopetensi Klinis
Kewenangan Supervisi diberikan
kewenangan
A. Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam tindakan Keperawatan
1. Melakukan komunikasi theurapeutik √
B. Melakukan Pendokumentasian Keperawatan
1. Menerima Pasien baru √
2. Melakukan dokumentasi proses keperawatan √
3. Memulangkan pasien atas izin dokter √
4. Memulangkan pasien atas permintaan sendiri √
5. Memindahkan pasien antar ruangan √
6. Memindahkan pasien ke rumah sakit lain √
7. Penanganan pasien kabur √
8 Permohonan pasien cuti rawat √
C. Melakukan tindakan pemeriksaan Fisik
1. Melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai √
kaki
2. Menghitung pernafasan √
3. Mengukur lingkaran perut √
4. Mengukur suhu tubuh √
5. Mengukur tekanan darah √
6. Mengukur nadi √
D. Memfasilitasi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
1. Memandikan pasien di tempat tidur √
2. Membersihkan mulut √
3. Mengganti alat tenun √
4. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya √
5. Mencuci rambut √
6. Menyikat gigi pasien √
7. Menyisir rambut pasien √
8. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
9. Memotong kuku √
E. Mengatur Posisi Pasien
1. Memberikan posisi dorsal recumbent √
2. Memberikan posisi litotomi √
3. Memberikan posisi prone √
4. Memberikan posisi supinasi √
5. Memberikan posisi semifowler √
6. Memberikan posisi fowler √
7. Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke √
rostule
F. Memfasilitasi pemberian O2 √
1. Memberikan O2 dengan Nasal Kanula √
2. Melatih batuk efektif √
G. Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit
1. Mengukur balance cairan √
2. Memberikan makanan pasien via oral √
3. Memberikan makanan pasien via nasogatrik √
tube
4. Menghitung tetesan cairan infuse √
 5. Melakukan perawatan infuse √
6. Melakukan penggantian cairan infuse √
7. Melakukan pelepasan infuse √
8. Memberikan kompres dingin √
H. Memfasilitasi kebutuhan eliminasi
1. Menolong pasien BAB √
2. Menolong pasien BAK √
3. Melakukan clysma glyserin √
I. Memfasilitasi Kebutuhan Integritas Jaringan
1. Mengompres Luka √
2. Perawatan Luka Sederhana √
3. Memberikan Rendaman Duduk √
J. Memfasilitasi kebutuhan keamanan dan keselamatan
1. Melakukan penilaian pasien resiko jatuh √
2. Melakukan pemasangan gelang identitasi pasien √
3. Memasang Restrain √
K. Memfasilitasi kebutuhan rasa nyaman
1. Melakukan asesmen nyeri pada pasien dewasa √
2. Teknik Distraksi Relaksasi √
L. Menerapkan Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
1. Melakukan Hand Hygine √

Demikian Rincian Kewenangan Klinis Perawat ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kopetensi Keperawatan Rumah Sakit KMC Luragung dengan mempertimbangkan situasi
serta kondisi Rumah Sakit KMC Luragung. Rincian Kewenangan Klinis keperawatan secara berkala
akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
keperawatan yang ada.

Dikeluarkan : Kuningan
Pada Tanggal : 5 Februari 2018

Ketua Komite Keperawatan

RSU KMC LURAGUNG

Santy Widyaningsih,S.Kep,Ners

KMC.0211.03.05.027