BAB III

KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. AR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 4-10-2021
Tgl Pengkajian : 5-10-2021
Diagnosa Medis : CF Right Neck Femur (Basical Type)

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Pasien mengatakan orang tua laki-laki menderita penyakit DM dan tidak ada
keluarga lain yang menderita penyakit DM, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi.
2. Pasien mengatakan orang tua perempuan memiliki riwayat penyakit
rheumatoidarthritis.

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

1 Pasien mengatakan tidak ada menderita penyakit jantung, hipertensi atau hipotensi
dan DM
2 Pasien mengatakan tidak ada masalah gangguan penglihatan
3 Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi dan riwayat cedera, trauma atau
disfungsi pada tungkai bawah
4 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit persendian dan tulang

C. Kebiasaan dan Gaya Hidup

1 Pasien jarang berolahraga
2 Aktifitas sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah
3 Pasien kurang mengonsumsi menu diit tinggi kalsium dan vit D
 D. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama/ Alasan MRS
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada selangkangan dan panggul kanan setelah
terjatuh 1 jam sebelum tiba di rumah sakit. Tidak ada riwayat tidak sadar, tidak ada
mual, dan tidak muntah muntah. Pasien berjalan kaki, pasien terjatuh sendiri dengan
posisi kaki kanan membentur tanah setelah terpeleset karena jalan yang basah dan
licin.
2. Keluhan saat pengkajian
a. Pasien mengatakan nyeri pada selangkangan dan panggul sebelah kanan, skala
nyeri 5, nyeri terasa tajam dan berdenyut, nyeri tidak menyebar, nyeri bertambah
jika bergerak, berkurang saat istirahat dan tirah baring
b. Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasanya, pasien tampak lemah,
aktivitas ADL dibantu keluarga
c. Pasien merasa takut untuk bergerak atau bangun dari tempat tidur karena adanya
pembengkakan dan kemerahan pada lokasi cedera, pergerakan menambah
intensitas nyeri
d. Saat ini pasien hanya menghabiskan ½ dari porsi makan yang diberikan, karena
takut akan meningkatkan aktivitas eliminasi bowel

III. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 E5
TD : 120/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 18 x/i
Suhu : 36,5
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,5
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Kepala
Inspeksi : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil +/+, pupil
isokor

Hidung : Tidak ada perdarahan pada hidung, tidak ada sumbatan/massa pada
rongga hidung,

B. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan KGB, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trakea.
Palpasi : JVP 5 ± 2 cm H2O, tidak ada distensi vena jugularis

C. Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu
pernapasan, retraksi dinding dada tidak ada. Frekuensi pernapasan
reguler. Tidak ada deformitas tulang thorax

Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada dinding dada, tidak ada krepitasi, tidak
ada nyeri, ekspansi dinding dada normal
Perkusi : Sonor/sonor, jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), Paru: Ves +/+, rh -/-, wh -/-

D. Integumen
Inspeksi : Kulit berwarna kuning sawo matang, tidak ada sianosis perifer, tidak
ada edema perifer

Palpasi : Kapilary refill < 2 detik

E. Gastrointestinal
Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada jejas/luka, umbilikus tidak
menonjol
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar,tidak ada acites, tidak ada, tidak ada
nyeri tekan, abdomen supel

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus normal

F. Neurologis : Tidak ada kejang dan tremor

G. Musculoskletal

Inspeksi : Memar (- ), deformitas (+) rotasi eksternal, terdapat pemendekan

ROM aktif panggul terbatas karena nyeri, ROM aktif lutut terbatas
karena nyeri, ROM aktif Ankle 25/45, ROM aktif MTP-IP 0/9

Palpasi : Edema (+) di sekitar panggul, Nyeri tekan (+) di sekitar panggul, arteri
dorsalis pedis (+) teraba, CRT< 2”, SpO2 99%, sensasi (+) normal
V. Status Fungsional
A. Barthel Index
Kondisi
No Fungsi
Sebelum sakit Saat masuk rumah sakit

1 Makan Mandiri (10) Butuh bantuan (5)

2 Mandi Mandiri (5) Butuh bantuan (0)

3 Merawat Diri Mandiri (5) Butuh bantuan (0)

4 BAB Mandiri (10) Butuh bantuan (0)

5 BAK Mandiri (10) Butuh bantuan (0)

6 Pindah tempat dari Mandiri (15) Butuh bantuan (0)

berbaring ke duduk

7 Mobilisasi / berjalan Mandiri (15) Imobilitas (0)

8 Berpakaian / Mandiri (10) Sebagian dibantu (5)

memakai baju

9 Naik turun tangga Mandiri (10) Butuh bantuan (0)

10 Menggunakan toilet Mandiri (10) Butuh bantuan (0)

Total skor 100 10 (ketergantungan total)

B. Pengkajian Fungsi
Reflek Menelan Normal
Penglihatan Baik
Penciuman Baik
Pendengaran Baik
Fungsi kognitif Orientasi penuh

VI. Keadaan Rumah

Pasien tinggal di rumah yang memiliki satu lantai. Lingkungan rumah tenang dan keluarga
dirumah akan membantu pasien melakukan aktivitas sehari-hari.
VII. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan
a. Pekerjaan
Pasien Ibu Rumah Tangga
b. Sosial Ekonomi
Pasien telah menikah dan tinggal bersama suami. Pasien memiliki hubungan yang baik
dengan keluarganya dan tetangga tempat tinggalnya
c. Kejiwaan
Pasien tidak ada perilaku mengarah pada gangguan kejiwaan

VIII. Riwayat Alergi

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan dan alergi lainnya.

IX. Skrinning Nutrisi

No Paramater Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat
badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan
terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju
lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat
badan tersebut
 1 -5 kg
 6 – 10 kg
 11 -15 kg
 > 15 kg Type equation here .
2. Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya Type equation here .
3. Pasien dengan diagnosa penyakit berat 0
SKOR = 0 (Tidak berisiko malnutrisi)

X. Resiko Jatuh
Faktor Resiko Skala Skor Skor
Pasien
Tidak 0
RIWAYAT JATUH
Ya 25 25
DIAGNOSA SEKUNDER Tidak 0 0
 Ya 15
Bed rest 0 0
ALAT BANTU YANG Kruk, Walker 15
Berpegangan pada 30
DIGUNAKAN
perabot
Ya 0 0
INTRAVENA LINE
Tidak 20
CARA Normal, Tirah Baring, 0 0

BERJALAN/BERPINDA Tidak Bergerak

Lemah 10
H Terganggu 20
Orientasi baik 0 0
KESADARAN
Keterbatasan daya ingat 15
SKOR = 25 (Resiko rendah)

XI. Resiko Dekubitus

No Parameter Skor
1. Persepsi Sensori 4
2. Kelembaban 2
3. Aktivitas 1
4. Mobilitas 1
5. Nutrisi 3
6. Gesekan 1
Skor: 12 (Risiko serius)

XII. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 12,2 g/dl 12 - 14
Hematokrit 37,08 % 40 - 50
Leukosit 10,4 5 - 10(103 /ul)
Trombosit 310 150 - 400 (103/ul)
SGOT 21,5 u/l < 38
SGPT 15,6 u/l < 40
BUN 16,10 mg/dl 7 - 20
SC 0,8 mg/dl 0,5-1,1
K 2,46 mmol/L 3,5 - 5
Na 139 mmol/L 135 – 145
Glukosa Darah 108 mg/dl < 200
PTT 13,9” 10 - 13
APTT 34,5” 25 - 35
INR 1,12” < 1,2
 B. Radiologi
Rontgen Pelvic X-Ray AP dan Right Thigh X-Ray AP/ Lateral

XIII. Penatalaksanaan Medis

 Analgetik
 Imobilisasi dengan skin traksi dengan beban 5 kg P/ ORIF Cephalomedulary Nail
(PFNA) Hemiarthroplasty Bipolar