KEPERAWATAM ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN
MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT) DAN KASUS

NAMA : PELIA PELTRESIA

NIM : 2020243082

Dosen Pembimbing
Yendrizal Jafri, S.Kp., M.Biomed 

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

PRODI SARJANA KEPERAWATAN NON REGULER
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
MTBS DAN MTBM

A. MTBS (Manajemen Terpadu Bayi Sakit)

MTBS singkatan dari Manajemen Terpadu Balita Sakit atau Integrated Management
of Childhood Illness (IMCI dalam bahasa Inggris) adalah suatu pendekatan yang
terintegrasi/terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan fokus kepada kesehatan anak
usia 0-5 tahun (balita) secara menyeluruh. MTBS bukan merupakan suatu program
kesehatan tetapi suatu pendekatan/cara menatalaksana balita sakit. Kegiatan MTBS
merupakan upaya yang ditujukan untuk menurunkan kesakitan dan kematian sekaligus
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan anak balita di unit rawat jalan kesehatan
dasar seperti Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, dll.
Bila dilaksanakan dengan baik, upaya ini tergolong lengkap untuk mengantisipasi
penyakit-penyakit yang sering menyebabkan kematian bayi dan balita. Dikatakan
lengkap karena meliputi upaya kuratif (pengobatan), preventif (pencegahan), perbaikan
gizi, imunisasi dan konseling (promotif). Badan Kesehatan Dunia WHO telah mengakui
bahwa pendekatan MTBS sangat cocok diterapkan negara-negara berkembang dalam
upaya menurunkan kematian, kesakitan dan kecacatan pada bayi dan balita.

1. Definisi MTBS
Suatu manejemen untuk balita yang datang di pelayanan kesehatan, dilaksanakan
secara terpadu mengenai klasifikasi,status gizi,status imun maupun penangan dan
konseling yang diberikan. MTBS merupakan suatu program pemerintah untuk
menurunkan angka kematian balita dan menurunkan angka kesakitan.
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) merupakan pendekatan keterpaduan
dalam tatalaksana balita sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan pelayanan
kesehatan dasar yang meliputi upaya kuratif terhadap penyakit pneumonia, diare,
campak, malaria, infeksi telinga, malnutrisi, dan upaya promotif dan preventif yang
meliputi imunisasi, pemberian vitamin A dan konseling pemberian makan yang
bertujuan untuk menurunkan angka kematian bayi dan anak balita serta menekan
morbiditas karena penyakit tersebut (Pedoman Penerapan Manajemen Terpadu Balita
Sakit di Puskesmas, Modul-7. 2004). Balita (bawah lima tahun) yaitu anak umur 0-5
tahun (tidak termasuk umur 5 tahun) (MTBS, Modul 1, 2004).
2. Tujuan MTBS
Menurunkan secara signifikan angka kesakitan dan kematian global yang terkait
dengan penyebab utama penyakit pada balita, melalui peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan di unit rawat jalan fasilitas kesehatan dasar dan memberikan konttribusi
terhadap pertumbuhan perkembangan kesehatan anak.
Penerapan MTBS dengan baik dapat meningkatkan upaya penemuan kasus
secara dini, memperbaiki manajemen penanganan dan pengobatan, promosi serta
peningkatan pengetahuan bagi ibu – ibu dalam merawat anaknya dirumah serta upaya
mengoptimalkan system rujukan dari masyarakat ke fasilitas pelayanan primer dan
rumah sakit sebagai rujukan. ( Modul MTBS 1, 2008 )

3. Proses Manajemen Kasus Balita Sakit

Proses manajemen kasus disajikan dlam suatu bagan yang memperlihatkan
urutan langkah-langkah dan penjelasan cara pelaksanaannya. Langkah – langkahnya
yaitu :
a. Menilai dan membuat klasifikasi anak sakit umur 2 bulan – 5 tahun
Menilai anak maksudnya adalah melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
b. Menentukan tindakan dan memberi pengobatan.
Membuat klasifikasi diartikan membuat sebuah keputusan mengenai
kemungkinan penyakit atau masalah serta tingkat keparahannya.Memilih suatu
kategori atau klasifikasi untuk setiap gejala utama yang berhubungan dengan
berat ringannya penyakit. Klasifikasi merupakan suatu kategori untuk
menentukan tindakan, bukan sebagai diagnose spesifik penyakit. Menentukan
tindakan dan memberi pengobatan di fasilitas kesehatan sesuai dengan klasifikasi,
memberi obat untuk diminum di rumah dan juga mengajari ibu tentang cara
memberikan obat serta tindakan lain yang harus dilakukan di rumah.
c. Memberi konseling bagi ibu.
Memberi konseling bagi ibu juga termasuk menilai cara pemberian makan anak,
member anjuran pemberian makan yang baik untuk anak serta kapan harus
membawa anaknya kembali ke fasilitas kesehatan.
d. Manajemen terpadu bayi muda umur kurang dari 2 bulan, memberi pelayanan
tindak lanjut.
 Manajemen terpadu bayi muda meliputi menilai dan membuat klasifikasi,
menentukan tindakan dan memberi pengobatan, konseling, dan tindak lanjut pada
bayi umur kurang dari 2 bulan baik sehat maupun sakit. Pada prinsipnya, proses
manajemen kasus pada bayi muda umur kurang dari 2 bulan tidak berbeda dengan
anak sakit umur 2 bulan tidak berbeda dengan anak sakit umur 2 bulan sampai 5
tahun. Memberi pelayanan tindak lanjut berarti menentukan tindakan dan
pengobatan pada saat anak datang untuk kunjungan ulang.

 Kegiatan MTBS memiliki 3 komponen khas yang menguntungkan, yaitu :

a) Meningkatkan keterampilan petugas kesehatan dalam tatalaksana kasus balita
sakit (selain dokter, petugas kesehatan non dokter, dapat pula memeriksa
danmenangani pasien apabila sudah dilatih).
b) Memperbaiki system kesehatan (perwujudan terintegrasinya banyak program
kesehatan dalam 1 kali pemeriksaan MTBS)
c) Memperbaiki praktek keluarga dan masyarakat alam perawatan di rumah dan
upaya pencarian pertolongan kasus balita sakit (meningkatkan pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan).

4. Manajemen Terhadap Balita Sakit Umur 2 Bulan – 5 tahun

Pada pelaksanaan manajemen terpadu balita sakit pada umur 2 bulan sampai
dengan 5 tahun tahap pelaksanaan sama seperti pada bayi umur kurang dari 2 bulan
yaitu dengan tahap penilaian dan gejala, tahap kalisifikasi dan tingkat kegawatan,
tahap tindakan dan pengobatan, tahap pemberian konseling dan tahap pelayanan
tindak lanjut, adapun secara jelas dapat dijelaskan sebagai berikut.
1. Penilaian Tanda & Gejala
Pada penilaian tanda & gejala pada bayi umur 2 bulan sampai dengan 5 tahun
ini yang dinilai adalah tindakannya tanda bahaya umum (tidak bisa minum atau
muntah,kejang, letargis atau tidak sadar dan keluhan seperti batuk atau kesukaran
bernafas, adanya diare, lemah, masalah telinga, mall nutrisi, anemia dan lain-lain.
a. Penilaian pertama keluhan batuk atau sukar bernafas, tanda bahaya umum,
tarikan dinding wajah ke dalam, stridor, nafas cepat. Penentuan frekuensi
pernapasan adalah pada anak usia 2 bulan sampai 12 bulan normal pernapasan
50 atau lebih permenit sedangkan frekuensi pernapasan anak usia 12 bulan
sampai 5 tahun adalah 40 kali permenit.
 b. Penilaian kedua keluhan dan tanda adanya diare seperti letargis atau tidak
sadar, atau cenderung tidak bisa minum atau malas makan maka turgor kulit
jelek, gelisah, rewel, haus atau banyak minum adanya darah dalam tinja (berak
campur darah).
c. Penilain ketiga tanda demam, disertai dengan adanya tanda bahaya umu, kaku
kuduk, dan adanya infeksi lokal seperti kekeruhan pada kornea mata, luka pada
mulut, mata bernanah adanya tanda presyok seperti nadi lemah, ektremitas
dingin, muntah darah, berak hitam, perdarahan hidung, perdarahan bawah kulit,
nyeri ulu hati dan lain-lain.
d. Penilaian keempat tanda masalah telinga seperti nyeri pada telinga,adanya
pembengkakan,adanya cairan keluar dari telinga yang kurang dari 14 hari,dan
lain-lain
e. Penilaian kelima tanda status gizi seperti badan kelihatan bertambah
kurus,bengkak pada kedua kaki,telapak tangan pucat,status gizi dibawa garis
merah pada pemeriksaan berat badan menurut umur.

2. Penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan

Pada penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan ini dilakukan setelah
penilaian tanda dan gejala yang diklasifikasikan berdasarkan dari kelompok keluhan
atau tingkat kegawatan,adapun klasifikasinya dapat sebagai berikut.
a. Klasifikasi pneumonia
Pada klasifikasi pneumonia ini dapat dikelompokkan menjadi 3 yaitu:
 Diklasifikasi pneumonia berat apabilah adanya tanda bahaya umum,tarikan
dinding dada kedalam,adanya stridor
 Adanya pneumonia apabila ditemukan tanda frekuensi napas yang sangat
cepat
 Klasifikasi batuk bukan pneumonia apabilah tidak ada pneumonia ada hanya
keluhan batuk
b. Klasifikasi dehidrasi
Pada klasifikasi ini termasuk klasifikasi diare dengan dihindari yang terbagi
menjadi 3 kelompok yaitu:
 Dehidrasi berat apabila ada tanda dan gejala seperti letargis atau tidak sadar,
mata cekung,turgor kulit jelek sekali,
  Klasifikasi dehidrasi ringan sedang dengan tanda seperti gelisah,rewet,mata
cekung,haus,turgor jelek
 Klasifikasi diare tanpa dehidrasi apabila tidak cukup tanda adanya dehidrasi
c. Klasifikasi diare persisten
Untuk klasifikasi diare ini ditemukan apabila diarenya sudah lebih dari 14
hari dengan dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu diare persisten berat
ditemukan adanya tanda dehidrasi dan diare persisten apabila tidak ditemukan
adanya tanda dehidrasi.
d. Klasifikasi disentri
Pada klasifikasi disentri ini juga termasuk klasifikasi diare secara umum akan
tetapi apabilah diarenya disertai dengan darah dalam tinja atau diarenya
bercampur dengan darah
e. Klasifikasi resiko malaria
Pada klasifikasi resiko malaria ini dikelompokkan menjadi resiko tinggi
rendah atau tampak resiko malaria dengan mengidentifikasi apabila darahnya
merupakan resiko terhadap malaria ataukah pernah kedaerah yang beresiko,maka
apabila terdapat hasil klasifikasi maka dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Klasifikasi dengan resiko tinggi terhadap malaria yang dikelompokkan lagi
menjadi dua bagian yaitu klasifikasi penyakit berat dengan demam apabila
ditemukan tanda bahaya umum disertai dengan kaku kuduk dan klasifikasi
malaria apabila hanya demam ditemukan suhu 37,5 derajat celcius atau lebih.
2) Klasifikasi rendah terhadap malaria yang dikelompokkan lagi menjadi 3 yaitu
penyakit berat dengan demam apabila ada tanda bahaya umum atau kaku
kuduk dan kalsifikasi malaria apabila tidak ditemukan tanda demam atau
campak dan klasifikasi demam mungkin bukan malaria apabila hanya
ditemukan flek atau adanya campak atau juga adanya penyebab lain dari
demam. Klasifikasi tanpa resiko malaria diklasifikasikan menjadi 2 yaitu
penyakit berat dengan demam apabila ditemukan tanda bahaya umum dan
kaku kuduk serta klasifikasi demam bukan malaria apabila tidak ditemukan
tanda bahaya umum dan tidak ada kaku kuduk.
f. Klasifikasi Campak
Pada klasifikasi campak ini dikelompokkan menjadi 2 yaitu :
1) Campak dengan komplikasi berat apabila ditemukan adanya tanda bahaya
umum terjadi kekeruhan pada kornea mata, adanya luka pad daerah mulut
yang dalam & luas serta adanya tanda umum campak seperti adanya ruang
kemerahan dikulit yang menyeluruh, adanya batuk, pilek, atau mata merah.
2) Campak dengan komplikasi pada mata atau mulut apabila ditemukan tanda
mata bernanah serta luka dimulut dan ketiga klasifikasi campak apabila hanya
khas campak yang tidak disertai tanda klasifikasi diatas.
g. Klasifikasi Demam Berdarah Dengue
Pada klasifikasi ini apabila terdapat demam yang kurang dri 7 hari, yaitu :
1) DBD apabila ditemukan tanda seperti adanya tanda bintik perdarahan dikulit
(ptkie) adanya tanda syok seperti extermitas peraba dingin, nadi lemah, atau
tidak teraba, muntah bercampur darah, perdarahan hidung atau gusi, adanya
tourniquet positif.
2) Kalsifikasi mungkin DBD apabila adanya tanda nyeri ulu hati atau gelisah,
bintik perdarahan bawah kulit dan uji tourniquet negatif jika ada sedikit ptkie
3) Klasifikasi terakhir adalah klasifikasi demam mungkin bukan DBD apabila
tidak ada tanda seperti diatas hanya ada demam.
h. Klasifikasi Masalah Telinga
Pada klasifikasi masalah telinga ini dikelompokkan menjadi 4 bagian, yaitu :
1) Klasifikasi mastoiditis apabila ditemukan adanya pembengkakan & nyeri di
belakang telinga
2) Klasifikasi infeksi telinga akut apabila adanya cairan atau nanah yang keluar
dari telinga dan telah terjadi kurang dari 14 hari serta adanya nyeri telinga
3) Klasifikasi infeksi telinga kronis apabila ditemukan adanya cairan atau nanah
yang keluar dari telinga dan terjadi 14 hari lebih
4) Klasifikasi tidak ada infeksi telinga apabila tidak ditemukan gejala seperti di
atas
i. Klasifikasi Status Gizi
Klasifikasi status gizi pada penentuan klasifikasi ini dibagi menjadi 3 bagian
yaitu:
1) Klasifikasi gizi buruk dan atau anemia berat apabila adanya bengkak pada
kedua kaki serta pada telapak tangan ditemukan adanya kepucatan.
 2) Klasifikasi bawah garis merah dan atau anemia apabila ditemukan tanda
sebagai berikut: apabila lapak tangan agak pucat, berat badan menurut umur di
bawah garis merah
3) Klasifikasi tidak bawah garis merah dan tidak anemia apabila tidak ada tanda
seperti di atas.

3. Penentuan Tindakan & Pengobatan

Pada tahap ini kegiatan yang dilakukan adalah menentukan tindakan dan
pengobatan setelah diklasifikasikan berdasarkan kelompok gejala yang ada.
a. Pneumonia
Tindakan yang dpat dilakukan pada maslah pneumonia dalam manajemen terpadu
balita sakit sebagai berikut.
Apabila didapatkan pneumonia berat atau penyakit sangat berat maka tindakan
yang pertama adalah :
1) Berikan dosis petama antibiotika
Pilihan pertama kontrimoksazol (Trimetoprim + sulfametoksazol) dan pilihan
kedua adalah amoksilin
2) Lakukan rujukan segera
b. Dehidrasi
Pada klasifikasi dehidrasi tindakan dapat dikelompokkan berdasarkan derjat dari
dehidrasi, apabila klasfikasinya dehidrasi berat maka tindakannya adalah sbb:
1) Berikan cairan intravena secepatnya, apabila anak dapat minum berikan oralit
melalui mulut sambil infus dipersiapkan, berikan 100 ml/kg ringer laktat atau
NaCl
2) Lakukan monitoring setiap 1-2 jam tentang status dehidrasi, apabila belum
membaik berikan tetesan intravena
3) Berikan oralit (kurang dari 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum
4) Lakukan monitoring kembali sesudah 6 jam pada bayi atau pada anak sesudah
3 jam dan tentukan kembali status dehidrasi kemudian ditentukan status
dehidrasi dan lakukan sesuai dengan derjat dehidrasi
5) Anjurkan untuk tetap memberikan ASI
c. Klasifikasi diare pesisten
Pada klasifikasi ini tindakan ditentukan oleh derajat dehidrasi, kemudian
apabila ditemukan adanya klorea maka pengobatan yang adapat dianjurkan adalah
pilihan pertama antibiotika kotrimokzasol dan pilihan kedua adalah tetrasiklin.
d. Klasifikasi Resiko Malaria
Penanganan tindakan dan pengobatan pada klasifikasi resiko malaria dapat
ditentukan dari tingkat klasifikasi, adapun tindakannya adalah sbb :
1) Pemberian kinin (untuk malaria dengan penyakit berat) secara intra muskular
2) Pemberian obat anti malaria oral (untuk malaria saja) dengan pilihan pertama
adalah klorokuin + primakuin dan pilihan kedua adalah sulfadoksin
primetamin + primakuin (untuk anak ≥ 12 bulan) dan tablet kina (untuk anak ≤
12 bulan)
3) Setelah pemberian maka lakukan pengamatan selama 30 menit sesudah
pemberian klorokuin dan apabila dalam waktu tersebut terdapat muntah maka
ulangi pemberian klorokuin
e. Klasifikasi Campak
Pada klasifikasi campak dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :
Apabila campak dijumpai dengan komplikasi berat maka tindakannya adalah
pemberian vitamin A, antibiotik yang sesuai, saleo mata tetrasiklin atau
kloramefnikol apabila dijumpai kekeruhan pada kornea, pemberian paracetamol
apabila disertai demam tinggi (38,5 derajat celcius), kemudian apabila campak
disertai komplikasi mata dan mulut ditambahkan dengan gentian violet dan
apabila hanya campak saja tidak ditemukan penyakit atau komplikasi lain maka
tindakannya hanya diberikan vitamin A.
f. Klasifikasi Demam Berdarah Dengue
Pada klasifikasi demam berdarah dengue tindakan yang dapat dilakukan
antara lain apabila ditemukan maka segera berikan cairan intra vena, pertahankan
kadar gula darah, apabila dijumpai demam tinggi maka berikan paracetamol dan
berikan cairan atau oralit apabila dilakukan rujukan selama perjalanan.
Ketentuan pemberian cairan pra rujukan pada demam berdarah
1) Benrikan cairan ringer laktak apabila memungkinkan beri glukosa 5%
kedalam ringer laktak melalui intra vena apabila tidak diberikan cairan oralit
atau cairan peroaral selama perjalan
2) Apabila tidak ada berikan cairan NaCL 10-20 ml/kgbb dalam 30 menit
 3) Monitor selama setelah 30 menit dan apabila nadi teraba berikan cairan intra
vena dengan tetesan 10 ml/kgbb dalam 1 jam dan apabila nadi tidak teraba
berikan cairan 15-20 ml/kgbb dalam /1 jam
g. Klasifikasi masalah telinga
Tindakan dan pengobatan pada klasifikasi masalah telingah dapat dilakukan
antara lain berikan dosis pertam untuk antkbiotika yang sesuai pemberian
parasetamol apabila kronis ditambah dengan mengeringkan telingh dengan kain
penyerap.
h. Klasifikasi status gizi
Pada kalsifikasi statu gizi dapat dilakukan tindakan pemberian vitamin A
apabilaa anak kelihatan sangat kurus dan bengkak pada kedua kaki dan apabila
dijumpai aadanya anemia maka dapat dilakukan pemberian zat besi dan pabila
daerah resiko tinggi malaria dapat diberikan anti malaria oral piratel pamoat hanya
diberikan anak berumur 4 bulan atau lebih dan belum pernah diberikan dalam 6
bulan terakhir serta hasil pemeriksaan tinja positif

4. Pemberian Konseling
Pada pemberian konseling yang dilakukan manajemen terpadu balita sakit umur 2
bulan sampai dengan 5 tahun pada umumnya adalah konseling tentang:
a. Konseling pemberian makan pada anak
1) Lakukan evaluasi tentang cara memberikan makanan pada anak menyatakan
cara meneteki anak, berapa kali sehari apakah pada malam hari menetek,
kemudian anak mendapat makan atau minum lain, apabila anak berat badan
berdasarkan umur sangat rendah menyatakan berapa banyak makan atau
minum yang diberikan pada anak apakah anak dapat makan sendiri dan
bagaimana caranya apakah selama sakait makan ditambah dan lain-lain.
2) Menganjurkan cara pemberian makan pada ibu
b. Konseling pemberian cairan selama sakit
Pada konseling ini kasusnya setiap anak sakit dilakukan dengan cara
menganjurkan ibu agar memberi ASI lebih sering dan lebih lama setiap meneteki
serta meningkatkan kebututhan cairan seperti memberikan kua sayur, air tajin atau
air matang.
c. Konseling kunjungan ulang
 Pada pemberian konseling tentang kunjungan ulang yang harus dilakukan
pada ibu atau keluarga apabila ditemukan tanda-tanda klasifikasi berikut dalam
waktu yang ditentukan ibu harus segera ke petugas kesehatan.

5. Pemberian Pelayanan dan Tindak Lanjut

a. Pnemonia
Pemberian tindak lanjut pada masalah dilakukan sesudah 2 hari dengan
melakukan pemeriksaan tentang tanda adanya gejala pnemonia apabila didapatkan
tanda bahaya umum atau tarikan dinding dada ke dalam maka berikan 1 dosis
antibiotika pilihan kedua atau suntikan kloramfenikol dan segara lakukan rujukan,
namun apabila frekuensi nafas atau nafsu makan tidak menunjukkan perbaikan
gantilah antibiotika pilihan ketiga kemudianapabila nafas melambat atau nafsu
makan membaik lanjutkan pemberian antibiotika sampai 5 hari.
b. Diare persistem
Pada tindak lanjut masalah ini dilakukan sesudah 5 hari dengan cara
mengevaluasi diare apabila diare belum berhenti maka pelayanan tindak lanjut
adalah memberikan obat yang diperlukan dan apabila sudah berhenti maka makan
sesuai umur.
c. Disentri
Pelayanan tindak lanjut untuk disentri dilakukan sesudah 2 hari dengan
mengevaluasi jumlah darah dalam tinja berkurang tentang tanda disentri apabila
anak masi mengalami disentri maka lakukan tindakan sesuai tindaka dehidrasi
berdasarkan derajatnya.
d. Resiko malaria
Pelayan tindak lanjut pada resiko malaria dilkukan sesudah 2 hari apabila
demam lagi dalam 14 hari dengan melakukan penilaian sebagai berikut: apabila
ditemukan malaria oral pilihan kedua bahaya umum atau kakuk kuduk maka
lakukan tindakan sesuai protap.
e. Campak
Pelayanan tindak lanjut pada klasifikasi campak ini dilakukan sesudah 2 hari
dengan mengevaluasi atau memperhatikan tentang gejala yang pernah dimilikinya
apabila mata masi bernanah maka lakukan evaluasi kepada keluarga atau ibu
dengan menjelaskan cara mengobati infeksi mata jika sudah benar lakukan
rujukan dan apabila kurang benar maka ajari dengan benar.
f. Demam berdarah
Pada klasifikasi pelayanan tindak lanjut dilakukan sesudah 2 hari dengan
melakukan evaluasi tanda dan gejala yang ada,apabila ditemuakan tanda bahaya
umum dan adanya kaku kuduk maka lakukan tindakan sesui dengan pedoman
tindakan pada penyakit demam berdarah dengan penyakit berat,akan tetapi apabila
ditemukan penyebab lain dari demam berdarah maka berikan pengobatan yang
sesuai dan apabila masih ada tanda demam berdarah maka lakukan tindakan
sebagaimana tindakan demam berdarah dan dalam waktu 7 hari masi ditemukan
demam lakukan pemeriksaan lebih lanjut.
g. Masalah telinga
Pada pelanyanan tindak lanjut masalah telinga ini dilakukan sesudah 5 hari
dengan mengetahui nana evaluasi tanda dan gejala yang ada,apabilah pada
waktukunjungan didapatkan pembengkakan dan nyeri dibelakang telinga dan
demam tinggi maka segera lakukan rujukan,dan apabilah masih terdapat nyeri dan
keluarkan cairan atau nana maka lakukan pengobatan antibotika selama 5 hari
dengan mengerinkan bagian telinga,apabila sudah benar anjurkan tetap
mempertahankan apabila masih kurang ajari tentang cara
mengeringkannya,kemudian apabila keadaan telinga sudah tidak timbul nyeri atau
tidak keluar cairan maka lanjutkan pengobatan antibiotika sampai habis.
B. MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
Dalam perkembangannya mencakup Manajemen Terpadu Bayi Muda umur kurang
dari 2 bulan baik dalam keadaan sehat maupun sakit. Umur 2 tahun tidak termasuk pada
Bayi Muda tapi ke dalam kelompok 2 bulan sampai 5 tahun. Bayi Muda mudah sekali
menjadi sakit, cepat menjadi berat dan serius bahkan meninggal terutama pada satu
minggu pertama kehidupan bayi. Penyakit yang terjadi pada 1 minggu pertama
kehidupan bayi hampir selalu terkait dengan masa kehamilan dan persalinan. Keadaan
tersebut merupakan karakteristik khusus yang harus dipertimbangkan pada saat membuat
klasifikasi penyakit. Pada bayi yang lebih tua pola penyakitnya sudah merupakan
campuran dengan pola penyakit pada anak.Sebagian besar ibu mempunyai kebiasaan
untuk tidak membawa Bayi Muda ke fasilitas kesehatan. Guna mengantisipasi kondisi
tersebut program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) memberikan pelayanan kesehatan pada
bayi baru lahir melalui kunjungan rumah oleh petugas kesehatan.
Melalui kegiatan ini bayi baru lahir dapat dipantau kesehatannya dan didekteksi
dini. Jika ditemukan masalah petugas kesehatan dapat menasehati dan mengajari ibu
untuk melakukan Asuhan Dasar Bayi Muda di rumah, bila perlu merujuk bayi segera.
Proses penanganan Bayi Muda tidak jauh berbeda dengan menangani balita sakit
umur 2 bulan sampai 5 tahun.

1. Pelaksanaan MTBM pada bayi umur kurang dari 2 bulan

Proses manajemen kasus disajikan dalam bagan yang memperlihatkan urutan
langkah-langkah dan penjelasan cara pelaksanaannya:
a. Penilaian dan klasifikasi
b. Tindakan dan Pengobatan
c. Konseling bagi ibu
d. Pelayanan Tindak lanjut
Dalam pendekatan MTBS tersedia “Formulir Pencatan” untuk Bayi Muda dan
untuk kelompok umur 2 bulan sampai 5 tahun. Kedua formulir pencatatan ini
mempunyai cara pengisian yang sama yaitu :

a. Penilaian berarti melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan pemeriksaan

fisik
b. Klasifikasi membuat keputusan mengenai kemungkinan penyakit atau masalah
serta tingkat keparahannya dan merupakan suatu kategori untuk menentukan
tindakan bukan sebagai diagnosis spesifik penyakit
c. Tindakan dan pengobatan berarti menentukan tindakan dan memberi pengobatan
difasilitas kesehatan sesuai dengan setiap klasifikasi.
d. Konseling juga merupakan menasehati ibu yang mencakup bertanya, mendengar
jawaban ibu, memuji, memberi nasehat relevan, membantu memecahkan masalah
dan mengecek pemahaman
e. Pelayanan tindak lanjut berarti menentukan tindakan dan pengobatan pada saat
anak datang untuk kunjungan ulang.

Menanyakan kepada ibu mengenai masalah bayi muda. Tentukan pemeriksaan ini
merupakan kunjungan atau kontak pertama dengan bayi muda atau kunjungan ulang
untuk masalah yang sama. Jika merupakan kunjungan ulang akan diberikan pelayanan
tindak lanjut yang akan dipelajari pada materi tindak lanjut.
Kunjungan Pertama lakukan pemeriksaan berikut :
a. Periksa bayi muda untuk kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi
bakteri.selanjutnya dibuatkan klasifikasi berdasarkan tanda dan gejalanya
yang ditemukan.
b. Menanyakan pada ibu apakah bayinya diare, jika diare periksa tanda dan
gejalanya yang terkait. klasifikasikan bayi muda untuk dehidrasi nya dan
klasifikasikan juga untuk diare persisten dan kemungkinan disentri.
c. Periksa semua bayi muda untuk ikterus dan klasifikasikan berdasarkan gejala
yang ada.
d. Periksa bayi untuk kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian asi. selanjutnya klasifikasikan bayi muda berdasarkan tanda dan
gejala yang ditemukan.
e. Menanyakan kepada ibu apakah bayinya sudah di imunisasi?. tentukan status
imunisasi bayi muda.
f. Menanyakan status pemberian vit k1.
g. Menanyakan kepada ibu masalah lain seperti kelainan kongenital, trauma
lahir, perdarahan tali pusat dan sebagainya.
h. Menanyakan kepada ibu keluhan atau masalah yang terkait dengan kesehatan
bayinya. Jika Bayi Muda membutuhkan RUJUKAN SEGERA lanjutkan
 pemeriksaan secara cepat. Tidak perlu melakukan penilaian pemberian ASI
karena akan memperlambat rujukan.

2. Penilaian Dan Klasifikasi Bayi Muda Umur Kurang 2 Bulan

a. Kemungkinan Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri
Infeksi pada Bayi Muda dapat terjadi secara sistemik atau lokal. Infeksi
sistemik gejalanya tidak terlalu khas, umumnya menggambarkan gangguan fungsi
organ seperti : gangguan kesadaran sampai kejang, gangguan napas, bayi malas
minum, tidak bisa minum atau muntah, diare, demam atau hipotermi
Pada infeksi lokal biasanya bagian yang terinfeksi teraba panas, bengkak,
merah. Infeksi lokal yang sering terjadi pada Bayi Muda adalah infeksi pada tali
pusat, kulit, mata dan telinga.
Memeriksa gejala kejang dapat dilakukan dengan cara (TANYA, LIHAT,
RABA).
1) Kejang
Kejang merupakan gejala kelainan susunan saraf pusat dan merupakan
kegawat daruratan. Kejang pada Bayi Muda umur ≤ 2 hari berhubungan
dengan asfiksia, trauma lahir, dan kelainan bawaan dan jika lebih dari 2 hari
dikaitkan dengan tetanus neonatorium.
a) Tanya : adakah riwayat kejang? Tanyakan ke ibu dan gunakan bahasa atau
istilah lokal yang mudah dimengerti ibu
b) Lihat : apakah bayi tremor dengan atau tanpa kesadaran menurun? Tremor
atau gemetar adalah gerakan halus yang konstan, tremor disertai kesadran
menurun menunjukkan kejang. Kesadaran menurun dapat dinilai dengan
melihat respon bayi pada saat baju bayi dibuka akan terbangun.
c) Lihat : apakah ada gerakan yang tidak terkendali? Dapat berupa gerakan
berulang pada mulut, gerakan bola mata cepat, gerakan tangan dan kaki
berulang pada satu sisi.
d) Lihat : apakah mulut bayi mencucu?
e) Lihat dan raba : apakah bayi kaku seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan. Mulut mencucu seperti mulut ikan merupakan tanda yang
cukup khas pada tetanus neonatorum
 f) Dengar : apakah bayi menangis melengking tiba-tiba?
Biasanya menunjukkan ada proses tekanan intra kranial atau kerusakan
susunan saraf pusat lainnya
2) Bayi tidak bisa minum dan memuntahkannya
Bayi menunjukkan tanda tidak bisa minum atau menyusu jika bayi terlalu
lemah untuk minum atau tidak bisa mengisap dan menelan. Bayi mempunyai
tanda memuntahkan semua jika bayi sama sekali tidak dapat menelan apapun.
3) Gangguan Napas
Pola napas Bayi Muda tidak teratur (normal 30-59 kali/menit) jika <30
kali/menit atau ≥ 60 kali/menit menunjukkan ada gangguan napas, biasanya
disertai dengan tanda atau gejala bayi biru(sianosis), tarikan dinding dada yang
sangat kuat (dalam sangat kuat mudah terlihat dan menetap), pernapasan
cuping hidung serta terdengar suara merintih (napas pendek menandakan
kesulitan bernapas)
4) Hipotermia
Suhu noramal 36,5 -37,5 C jika suhu < 35,5C disebut hipotermi berat yang
mengidentikasikan infeksi berat sehingga harus segera dirujuk, suhu 35,5-36,0
C disebut hipotermi sedang dan suhu ≥ 37,5 disebut demam
Mengukur suhu menggunakan termometer pada aksiler selama 5 menit
tidak dianjurkan secara rektal karena dapat mengakibatkan perlukaan rektal.
5) Infeksi Bakteri Lokal
Infeksi bakteri lokal yang sering terjadi adalah infeksi pada kulit, mata dan
pusar. Pada kulit apakah ada tanda gejala bercak merah, benjolan berisi nanah
dikulit. Pada mata terlihat bernanah, berat ringannya dilihat dari produksi
nanah dan mata bengkak. Pusar kemerahan atau bernanah (kemerahan meluas
ke kulit daerah perut berbau , bernanah) berarti bayi mengalami infeksi berat.

Cara Mengklasifikasi Kemungkinan Panyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri

Tanda atau Gejala Klasifikasi
Tidak mau minum atau memuntahkan
semua ATAU
Riwayat kejang ATAU
Bergerak hanya jika distimulasi ATAU PENYAKIT SANGAT BERAT
ATAU INFEKSI BAKTERI BERAT
 Napas cepat ATAU
Napas lambat ATAU
Tarikan dinding dada ke dalam yang kuat
ATAU
Merintih ATAU
Demam (≥ 37,5C) ATAU
Hipotermi ( <35,5C) ATAU
Nanah yang banyak di mata ATAU
Pusar kemerahan meluas sampai
perut
Pustul kulit ATAU INFEKSI BAKTERI LOKAL
Mata bernanah ATAU
Pusat kemerahan atau bernanah
Tidak terdapat salah satu tanda diatas MUNGKIN BUKAN INFEKSI

 Menilai Diare
Ibu mudah mengenal diare karena perubahan bentuk tinja yang tidak seperti
biasanya dan frekuensi beraknya lebih sering dibandingkan biasanya. Biasanya bayi
dehidrasi rewel dan gelisah dan jika berlanjut bayi menjadi letargis atau tidak sadar,
karena bayi kehilangan cairan matanya menjadi cekung dan jika dicubit kulit akan
kembali dengan lambat atau sangat lambat. Cubit kulit perut dengan menggunakan
ibu jari dan telunjuk lihat apakah kulit itu kembali lagi dengan sangat lambat (lebih
dari 2 detik), lambat atau segera.

Klasifikasi Diare
Tanda dan Gejala Klasifikasi
Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : DIARE DEHIDRASI BERAT
Letargis atau tidak sadar
Mata Cekung
Cubitan kulit perut kembalinya sangat
lambat
Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : DIARE DEHIDRASI RINGAN
Gelisah atau rewel /SEDANG
 Mata Cekung
Cubitan kulit perut kembali lambat
Tidak cukup tanda dehidrasi berat atau DIARE TANPA DEHIDRASI
ringan/sedang

 Ikterus
Ikterus merupakan perubahan warna kulit atau selaput mata menjadi kekuningan
sebagian besar(80%) akibat penumpukan bilirubin (hasil pemecahan sel darah merah)
sebagian lagi karena ketidak cocokan gol.darah ibu dan bayi. Peningkatan kadar
bilirubin dapat diakibatkan oleh pembentukan yang berlebihan atau ada gangguan
pengeluaran.
Ikterus dapat berupa fisiologik dan patologik (hiperbilirubin mengakibatkan
gangguan saraf pusat)
Sangat penting mengetahui kapan ikterus timbul, kapan menghilang dan bagian
tubuh mana yang kuning. Timbul setelah 24 jam dan menghilang sebelum 14 hari
tidak memerlukan tindakan khusus hanya pemberian ASI. Ikterus muncul setelah 14
hari berhubungan dengan infeksi hati atau sumbatan aliran bilirubin pada empedu.
Lihat tinja pucat seperti dempul menandakan adanya sumbatan aliran bilirubin pada
sistem empedu.
Untuk menilai derajat kekuningan digunakan metode KRAMER

 Kramer I : kuning pada daerah kepala dan leher

 Kramer 2 : kuning sampai dengan badan bagian atas (dari pusar ke atas)
 Kramer 3 : kuning sampai badan bagian bawah hingga lutut atau siku
 Kramer 4 : kuning sampai pergelangan tangan dan kaki
 Kramer 5: kuning sampai daerah tangan dan kaki

Klasifikasi Ikterus
Tanda dan Gejala Klasifikasi
Timbul kuning pada hari pertama (< 24 jam)
ATAU IKTERUS BERAT
Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14
hari ATAU
 Kuning sampai telapak tangan /telapak kaki
ATAU
Tinja berwarna pucat
Timbul kuning pada umur ≥ 24 jam sampai IKTERUS
≤ 14 hari dan tidak sampai telapak
tangan/kaki
Tidak kuning TIDAK ADA IKTERUS

 Kemungkinan Berat Badan Rendah dan atau masalah Pemberian ASI

Pemberian ASI merupakan hal yang penting bagi pertumbuhan dan
perkembangan pada bayi 6 bulan pertama kehidupannya, jika ada masalah pemberian
ASI maka bayi dapat kekurangan gizi dan mudah terkena penyakit.
Tanyakan : apakah IMD dilakukan, apakah ada kesulitan menyusui, apakah bayi
diberi ASI dan berapa kali dalam 24 jam, apakah bayi diberi selain ASI.
Lihat : apakah ada bercak putih dimulut, adakah celah bibir /dilangit-langit
Timbang dan menentukan BB menurut umur dipakai standar WHO 2005 yang
berbeda untuk laki-laki dan perempuan. Bayi muda dengan berat badan rendah yang
memiliki BB menurut umur < -3 SD (dibawah garis merah), antara -2 SD dan -3 SD
(BB pada pita kuning), >-2 SD (tidak ada masalah BB rendah)
Penilaian Cara pemberian ASI (jika ada kesulitan pemberian ASI/ diberi ASI
kurang dari 8 jam dalam 24 jam, diberi selain ASI, BB rendah menurut umur)
1. Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir jika tidak sarankan ibu untuk menyusui,
jika iya menunggu bayi mau menyusu lagi, amati pemberian ASI.
2. Lihat bayi menyusu dengan baik (posisi bayi benar, melekat dengan baik, mengisap
dengan efektif)

Klasifikasi Kemungkinan Berat Badan Rendah Dan /Masalah Pemberian ASI

Tanda dan Gejala Klasifikasi
Ada kesulitan pemberian ASI
Berat badan menurut umur
rendah ASI kurang dari 8 kali BERAT BADAN RENDAH
perhari MENURUT UMUR DAN MASALAH
) Mendapat makanan/minuman lain selain ASI PEMBERIAN ASI
) Posisi bayi salah
) Tidak melekat dengan baik
) Tidak mengisap dengan efektif
) Terdapat luka bercak putih
) Terdapat celah bibir /langit-langit
Tidak terdapat tanda/gejala diatas BERAT BADAN TINDAK RENDAH
MENURUT UMUR DAN TIDAK
ADA MASALAH PEMBERIAN ASI

 Memeriksa Status /Penyuntikan Vitamin K1

Karena sistem pembekuan darah pada bayi baru lahir belum sempurna maka
semua bayi yang berisiko untuk mengalami perdarahan (HDN= haemorrhagic Disease
of the Newborn). Perdarahn bisa ringan atau berat berupa perdarahan pada kejadian
ikutan pasca imunisasi ataupun perdarahan intrakranial dan untuk mencegah diatas
maka semua bayi diberikan suntikan vit K1 setelah proses IMD dan sebelum
pemberian imunisasi Hb O
 Memeriksa Status Imunisasi
Penularan Hepatitis pada bayi dapat terjadi secara vertikal (ibu ke bayi pada saat
persalinan) dan horizontal (penularan orang lain). Dan untuk mencegah terjadi infeksi
vertikal bayi harus diimunisasi HB sedini mungkin. Imunisasi HB 0 diberikan (0-7
hari) di paha kanan selain itu bayi juga harus mendapatkan imunisasi BCG di lengan
kiri dan polio diberikan 2 tetes oral yang dijadwalnya disesuaikan dengan tempat
lahir
 Memeriksa masalah/keluhan Lain
1) Memeriksa kelainan bawaan/kongenital
Adalah kelainan pada bayi baru lahir bukan akibat trauma lahir dan untuk
mengenali jenis kelainan lakukan pemeriksaan fisik (anensefalus, hidrosefalus,
meningomielokel dll)
2) Memeriksa kemungkinan Trauma lahir
Merupakan perlukaan pada bayi baru lahir yang terjadi pada proses persalinan
(kaput suksedanium, sefal hematome dll)
3) Memeriksa Perdarahan Tali pusat
Perdarahan terjadi karena ikatan tali pusat longgar setelah beberapa hari dan bila
tidak ditangani dapat syok
 Memeriksa masalah ibu
Pentingnya menanyakan masalah ibu adalah memanfaatkan kesempatan waktu
kontak dengan Bayi Muda untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada ibu.
Masalah yang mungkin berpengaruh kepada kesehatan bayi
1) Bagaimana keadaan ibu dan apakah ada keluhan (misalkan : demam, sakit kepala,
pusing, depresi)
2) Apakah ada masalah tentang (pola makan-minum, waktu istirahat, kebiasaan BAK
dan BAB)
3) Apakah lokea berbau, warna dan nyeri perineum
4) Apakah ASI lancar
5) Apakah ada kesulitan merawat bayi
6) Apakah ibu minum tablet besi, vit A dan menggunakan alat kontrasepsi

3. Tindakan dan Pengobatan

Bayi muda yang termasuk klasifikasi merah memerlukan rujukan segera ke
fasilitas pelayanan yang lebih baik dan sebelum merujuk lakukan pengobatan pra
rujukan dan minta Informed Consent. Klasifikasi kuning dan hijau tidak memerlukan
rujukan.
a. Memerlukan Rujukan.
Klasifikasi berat (warna merah muda) memerlukan rujukan segera, tetap
lakukan pemeriksaan dan lakukan penanganan segera sehingga rujukan tidak
terlambat, contoh :
1) Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat
2) Ikterus berat
3) Diare dehidrasi berat

b. Tindakan/Pengobatan Pra Rujukan

 Kejang
1) Bebaskan jalan nafas dan memberi oksigen
2) Menangani kejang dengan obat anti kejang (pilihan 1 fenobarbital 30 mg =
0,6 ml IM, pilihan 2 diazepam 0.25 ml dengan berat <2500 gr dan 0,5 ml
dengan berat ≥ 2500 gr per rektal)
3) Jangan memberi minum pada saat kejang akan terjadi aspirasi
 4) Menghangatkan tubuh bayi (metode kangguru selama perjalanan ke tempat
rujukan
5) Jika curiga Tetanus Neonatorum beri obat Diazepam bukan Fenobarbital
6) Beri dosis pertama antibiotika PP
 Gangguan Nafas pada penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat
1) Posisikan kepala bayi setengah mengadah jika perlu bahu diganjal dengan
gulungan kain
2) Bersihkan jalan nafas dan beri oksigen 2 l per menit
3) Jika apnoe lakukan resusitasi
 Hipotermi
1) Menghangatkan tubuh bayi
2) Cegah penurunan gula darah (berikan ASI bila bayi masih bisa menyusu dan
beri ASI perah atau air gula menggunakan pipet bila bayi tidak bisa
menyusu) dapat menyebabkan kerusakan otak
3) Nasehati ibu cara menjaga bayi tetap hangat selama perjalanan rujukan
4) Rujuk segerta
 Ikterus
1) Cegah turunnya gula darah
2) Nasehati ibu cara menjaga bayi tetap hangat
3) Rujuk segera
 Gangguan saluran cerna
1) Jangan berikan makanan /minuman apapun peroral
2) Cegah turunnya gula darah dengan infus
3) Jaga kehangatan bayi
4) Rujuk segerta
 Diare
1) Rehidrasi (RL atau NaCl 100 ml/kg BB
30 ml/kg BB selama 1 jam
70 ml/ kg BB selama 5 jam
Jika memungkinkan beri oralit 5 ml/kg BB/jam
2) Rehidrasi melalui pipa nasogastrik 20 ml/kg BB/jam selama 6 jam (120
ml/kg BB)
3) Sesudah 6 jam periksa kembali derajat dehidrasi
  Berat tubuh rendah dan atau gangguan pemberian ASI
1) Cegah penurunan gula darah dengan pemberian infus
2) Jaga kehangatan bayi
3) Rujuk segera

c. Tidak Memerlukan Rujukan

Klasifikasi yang berwarna kuning dan hijau, misalnya infeksi bakteri lokal,
Mungkin bukan infeksi, Diare dehidrasi ringan/sedang, diare tanpa dehidrasi,
ikterus, berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI, Berat
badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

Dibawah ini beberapa tindakan /pengobatan pada Bayi Muda yang tidak
memerlukan rujukan :

1) Menghangatkan tubuh bayi segera

2) Mencegah gula darah tidak turun
3) Memberi antibiotik per oral yang sesuai
4) Mengobati infeksi bakteri lokal
5) Melakukan rehidrasi oral baik diklinik maupun dirumah
6) Mengobati luka atau bercak putih di mulut
7) Melakukan asuhan dasar Bayi Muda (mencegah infeksi, menjaga bayi tetap
hangat, memberi ASI sesering mungkin, imunisasi

4. Konseling Bagi Ibu

Konseling diberikan pada Bayi Muda dengan klasifikasi kuning dan hijau
a. Mengajari ibu cara pemberian obat oral di rumah (macam obat, dosis, cara
pemberian)
b. Mengajari ibu cara mengobati infeksi bakteri lokal (tetes mata /salep
tetraciklin/kloramfenikol, mengeringkan telinga dengan bahan penyerap, luka
dimulut dengan gentian violet)
c. Mengajari pemberian oralit
d. Menasehati ibu tentang pemberian ASI : pemberian ASI eksklusif, cara
meningkatkan produksi ASI, posisi yang benar saat meneteki, cara menyimpan
ASI
 e. Mengajari ibu cara merawat tali pusat dan menjelaskan jadwal pemberian
imunisasi
f. Menasehati ibu kapan harus segera membawa bayi ke petugas kesehatan dan kapan
kunjungan ulang
g. Menasehati ibu tentang kesehatan dirinya

5. Kunjungan Ulang Untuk Pelayanan Tindak Lanjut

Pada kunjungan ulang petugas dapat menilai apakah anak membaik setelah
diberi obat atau tindakan lainnya. Apabila anak mempunyai masalah lain gunakan
penilaian awal lengkap pada kunjungan awal.
Kunjungan ulang :
a. Dua hari
1) Infeksi bakteri local
2) Gangguan pemberian ASI
3) Luka atau bercak putih di mulut
4) Hipotermi sedang
5) Diare dengan dehidrasi ringan /sedang
6) Ikterus fisiologik jika tetap kuning
b. 14 hari
Berat Badan Rendah menurut umur
 DAFTAR PUSTAKA

Aprilia Asri R, S. Kep, Ners. Diktat Kuliah Keperawatan Anak 1. 2011

Dr. Soedjatmiko, SpA (K), Msi, 2009, Materi presentase pada “Pelatihan Program Kesehatan
Balita Bagi Penanggung Jawab Program Kesehatan Anak”. Bogor. 2009. Stimulasi , Deteksi
dan Intervensi Dini Gangguan Tumbuh Kembang Balita.
Soetjiningsih, (1998), Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta.
KASUS 1
Bayi perempuan yang bernama mirna umur 1 bulan dibawa ibunya karena diare selama 3 hari
berat badan 3700 gram, suhu 35,9 °C, hitung napas 58 kali/menit. Mirna masih bisa minum,
tidak muntah dan tidak ada riwayat kejang. Pada pemeriksaab tidak ditemukan tarikan diding
dada ke dalam yang kuat, tidak merintih, mata tidak bernanah dan pusarnya normal. Anak
tampak latergis, mata cekung, cubitan kulit perut kembali lambat.
KASUS 2