USULAN

PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

PENYULUHAN KESEHATAN TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI WANITA

DI DESA BANJAR BANGKALAN

Tim Pengusul:

Ketua Tim Pengusul : Arkha Rosyaria B. SST.,M.Kes 0727028802

Anggota Tim Pengusul : Sinta Nur R, SSiT.,M.Kes 14105010

Dibiayai oleh
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr. Soetomo dengan SK Direktur
Nomor FIKES .153/B.2.02/VI/2017
Tentang Perihal Pengabdian Masyarakat

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS DR SOETOMO SURABAYA
Tahun 2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul Penelitian : Penyuluhan Kesehatan Penyuluhan

Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi
Wanita Di Desa Banjar Bangkalan
2. Ketua Pengabdian
a. Nama lengkap dan gelar : Arkha Rosyaria B, SST.,M.Kes
b. Pangkat.Gol/NPP : 15.1.05.008
c. Jabatan Fungsional : Dosen
d. Program studi/Jurusan : Ilmu Kesehatan/D-III Kebidanan
e. Alamat rumah/Hp : SBY/081271717349
f. E-mail : Arkha.fikesunitomo@gmail.com
3. Anggota Pengabdian : 1 (satu) orang
a. Nama lengkap dan gelar : Sinta Nur R, SSiT.,M.Kes
b. Pangkat/Gol/NPP : -
c. Jabatan fungsional : Dosen
4. Lokasi pengabdian : Universitas Dr.Soetomo Surabaya
5. Kerjasama
a. Nama instansi : Kantor Kepala Desa Banjar
b. Alamat : Desa Banjar
6. Jangka waktu Pengabdian : 1 (satu) bulan
7. Biaya penelitian : Rp. 4.000.000.- (Empat Juta Rupiah).

a. Bantuan LPM : Rp.4.000.000,- (Lima Juta Rupiah)

b. Sumber lain :

Mengetahui, Surabaya, 11 Februari 2017

Dekan, Ketua Pengabdian

Miftahul Khairoh, SST., M.Kes Arkha Rosyaria B, SST.,M.Kes

NPP. 17.01.1.516 NPP.17.01.1.517

2
 RINGKASAN

Tulisan ini mendeskripsikan tentang strategi penanganan kasus

kekerasan seksual pada perempuan melalui pemahaman kesehatan
reproduksi bagi perempuan. Kesehatan reproduksi merupakan suatu
kondisi sehat pada semua sistem organ, fungsi, dan proses
reproduksi. Islam memiliki sikap sangat hati-hati terhadap upaya
mencapai kesehatan reproduksi. Pendidikan kesehatan reproduksi
amat penting untuk dilakukan, mengingat masih banyak remaja
tidak memiliki pengetahuan yang akurat mengenai kesehatan
reproduksi. Pendidikan tersebut juga diperlukan agar remaja dapat
menghindari perilaku seks yang beresiko, yang membahayakan
kesehatan reproduksi dan seksualnya. Pemahaman terhadap
kesehatan reroduksi bagi remaja juga berfungsi sebagai strategi
untuk menghindari tindak kekerasan seksual pada remaja.

Kata Kunci : Kesehatan Reproduksi, Wanita

3
 IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian : Penyuluhan Kesehatan Penyuluhan Kesehatan Tentang

Kesehatan Reproduksi Wanita Di Desa Banjar Bangkalan
2. Tim Pengabdian :

No. Nama Jabatan Bidang Instansi Alokasi

Keahlian Asal Waktu
(Jam/Minggu)
1 Arkha Rosyaria B, Ketua Kebidanan Akademi 20
SST.,M.Kes Kebidanan
2 Shinta Nur R, Anggota Kebidanan Akademi 20
SSiT.M.Kes Kebidanan

3. Objek pengabdian (jenis Material) :

4. Masa Pelaksanaan : Mulai : Bulan Januari 2017

Berakhir : Bulan Juni 2017
5. Usulan Biaya dari Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr. Soetomo Surabaya dengan
Dana Pengabdian Rp.4.000.000,-
6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) Lab Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Dr. Soetomo Surabaya.
7. Instansi lain yang terlibat (Jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)
8. Temuan yang ditargetkan : Diharapkan dapat memberikan pengetahuan
tentang Kesehatan Reproduksi
9. Kontribusi mendasar pada suatu : Pengabdian ini dapat memberikan
bidang ilmu kontribusi terhadap seluruh wanita di desa
banjar
10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun
rencana perolehan atau penyelesaiannya (tidak ada)

4
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

5
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Analisis Situasi

Kesehatan reproduksi merupakan suatu keadaan sejahtera fisik, mental, dan

sosial secara utuh, tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan dalam semua
hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi serta fungsi-fungsinya dan prosesnya
(Widyastuti, 2009). Kesehatan reproduksi pada wanita tidak terlepas pada kesehatan
organ intimnya. Tentu kita perlu sadari bahwa menjaga kesehatan reproduksi sangat
penting. Salah satu hal yang dapat kita lakukan adalah menjaga kebersihan atau
higienitas, terutama pada daerah sekitar vagina. Dalam vagina terdapat
mikroorganisme (flora normal) yang bila tidak di jaga dapat terganggu keseimbangan.
Bila hal ini terjadi maka akan timbul gangguan dan keluhan pada daerah tersebut,
salah satu gejala adanya gangguan adalah melalui timbulnya keputihan.
Pengetahuan yang kurang ini terjadi karena hampir seluruh remaja putri belum
pernah mendapatkan informasi mendetile mengenaikesehatan reproduksi. Melihat
fenomena yang ada perlu diadakannya kegiatan penyuluhan, pembagian leaflet,
diskusi ataupun bentuk kajian yang bisa menjadi pilihan referensi sebagai upaya
untuk terwujudnya peningkatan pengetahuan pada masyarakat banjar kabupaten
bangkalan yang masih memiliki tingkat pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
cukup kurang.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana caranya memberikan pengetahuan kepada masyarakat banjar kabupaten
bangkalan tentang kesehatan reproduksi?
2. Bagaimana agar masyarakat banjar kabupaten bangkalan memiliki keterampilan
menjaga kesehatan reproduksinya ?
3. Bagaimana menumbuhkan pemahaman terhadap masyarakat desa banjar kabupaten
bangkalan mengenai pentingnya menjaga kesehatan reproduksi.

6
1.3 Tujuan Pengabdian Masyarakat
1. Memberikan pemahaman kepada masyarakat desa banjar kabupaten bangkalan
mengenaikesehatan reproduksi.
2. Mengajarkan cara menjaga kesehatan reproduksi yang benar
3. Menumbuhkan kemandirian pada masyarakat desa banjar untuk menjaga kesehatan
reproduksi dengan cara yang benar.

1.4 Luaran yang diharapkan

Pengabdian Masayarakat dengan melakukan penyuluhan “Penyuluhan Kesehatan
Reproduksi” pada masyarakat desa banjar kabupaten bangkalan untuk mengoptimalkan
menjaga kesehatan reproduksinya, luaran yang diharapkan :
1. Masyarakat banjar kabupaten bangkalan diharapkan memiliki pengetahuan tentang
kesehatan reproduksi.
2. Meningkatkan keterampilan masyarakat desa banjar kabupaten bangkalan yang
benar sehingga dapat menjaga kesehatan reproduksinya.
3. Menumbuhkan kemandirian pada masyarakat desa banjar untuk menjaga kesehatan
reproduksi secara mandiri.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Kesehatan Reproduksi

Menurut WHO, kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan sejahtera fisik, mental
dan sosial yang utuh bukan hanya bebas dari penyakit atau kecacatan dalam segala aspek
yang berhubungan dengan sistem reproduksi, fungsi dan prosesnya. Sedangkan menurut
Depkes RI (2000), kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan sehat secara menyeluruh
mencakup fisik, mental dan kehidupan sosial yang berkaitan dengan alat, fungsi serta
proses reproduksi yang pemikiran kesehatan reproduksi bukannya kondisi yang bebas dari
penyakit melainkan bagaimana seseorang dapat memiliki kehidupan seksual yang aman
dan memuaskan sebelum dan sesudah menikah.

2.2 Tujuan Kesehatan Reproduksi

Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi yang komprehensif ke pada
perempuan termasuk kehidupan seksual dan hak- hak reproduksi perempuan sehingga
dapat meningkatkan kemandirian perempuan dalam mengatur fungsi dan proses
reproduksinya yang pada akhirnya dapat membawa pada peningkatan kualitas
kehidupannya. Tujuan secara spesifik meliputi:
1. Meningkatkan kemandirian perempuan, khususnya dalam peranan dan fungsi
reproduksinya
2. Meningkatkan peran dan tanggung jawab sosial perempuan dalam konteks kapan
ingin hamil, berapa jumlah anak yang diinginkan dan jarak antar kehamilan
3. Meningkatkan peran dan tanggung jawab sosial laki- laki
4. Menciptakan dukungan laki- laki dalam membuat keputusan, mencari informasi dan
pelayanan yang memenuhi kebutuhan kesehatan reproduksi

8
2.3 Faktor- faktor yang Berpengaruh terhadap Kesehatan Reproduksi
a. Faktor demografis dapat dinilai dari data: usia pertama melakukan hubungan seksual,
usia pertama manikah, usia pertama hamil sedangkan faktor sosial ekonomi dapat
dinilai dari tingkat pendidikan, akses terhadap pelayanan kesehatan, status pekerjaan,
tingkat kemiskinan, rasio melek huruf, rasio remaja tidak sekolah dan atau melek
huruf
b. Faktor budaya dan lingkungan mencakup pandangan agam, status perempuan,
ketidaksetaraan jender, lingkungan tempat tinggal dan bersosialisasi, persepsi
masyarakat tentang fungsi,
c. Faktor psikologi antara lain rasa rendah diri, tekanan teman sebaya, tindak kekerasan
di rumah/ lingkungan, dan ketidakharmonisan orang tua
d. Faktor biologis meliputi : gizi buruk kronis, kondisi anemia, kelainan bawaan organ
reproduksi, kelainan akibat radang panggul, infeksi lain atau keganasan
2.4 Cara Menjaga Kesehatan Reproduksi
Menjaga kesehatan Alat Reproduksi Wanita sangat penting. Cara tepat dan
mudah menjaga kesehatan reproduksi adalah sebagai berikut:
1. Bersihkan bagian luar vagina setelah buang air kecil atau air besar, dengan
menggunakan air bersih. Dengan arah dari depan ke belakang.
2. Saat memasuki masa siklus menstruasi, sering-seringlah mengganti pembalut
terutama pada awal haid yang biasanya banyak mengeluarkan darah.
3. Hindari (douching), yaitu memasukkan jari atau ejakulasi ke dalam vagina, meskipun
itu bertujuan membersihkan bagian dalam vagina. Aktifitas yang anda lakukan ini
akan menghilangkan bakteri loctobacili dan juga memicu iritasi kulit.
4. Jangan menggunakan sabun atau menyapu shower gel pada vagina karena akan
memicu kondisi kering, iritasi kulit dan akan menjadi gatal. Bahkan beberapa wanita
sensitif dan alergi terhadap kandungan pewangi serta busa yang ada pada sabun.
5. Lakukan pembersihan dengan menggunakan air pada alat kelamin baik itu suami
ataupun istri ketika akan dan setelah melakukan hubungan badan. Sebaiknya anda
juga membuang air kecil lebih kurang setengah jam setelah berhubungan badan, hal
ini akan mengurangi risiko infeksi kandung kemih.

9
 6. Ganti celana dalam minimal 2 kali sehari, dan apabila anda mengalami keputihan,
sebaiknya gunakan panty liner. Saat tidur sebaiknya tidak menggunakan celana
dalam, agar sirkulasi udara dan darah lebih lancar.
7. Kondisi bengkak nanah juga dikaitkan dengan infeksi dan pasien mengeluh sakit dan
demam. Pengobatan pada gangguan kesehatan reproduksi ini secara incisional dan
drainage bertujuan untuk mengeluarkan nanah dan konsumsi antibiotik. Gejala ini
juga bisa terjadi pada wanita yang terlalu sering membersihkan bulu kemaluan.
Sehingga kebersihan alat potong tersebut juga harus diutamakan.
8. Keputihan normal terjadi pada waktu beberapa hari sebelum haid, ketika mengalami
gairah seks, kehamilan dan klimakterik atau setelah menopause. Keputihan yang
terjadi pada diluar waktu-waktu tersebut disertai bau tidak sedap, warna yang kuning /
kehijau-hijauan, rasa gatal harus diwaspadai dan dikonsultasikan dengan dokter.
9. Hindari penggunaan pembersih vagina yang dijual dipasaran, karena dapat
menimbulkan efek samping dan mengubah ph vagina. Produk yang sebaiknya anda
hindari adalah apabila setelah digunakan menimbulkan gatal, pedih dan kemerah-
merahan.

2.5 Cara Membersihkan Vagina yang Baik dan Benar

Membersihkan daerah genital akan lebih aman bila menggunakan air saja
dibandingkan dengan menggunakan obat-obatan atau bahan-bahan komersil dipasaran
karena akan mempengaruhi pertumbuhan flora dalam vagina yang akan meningkatkan
resiko infeksi dan meningkatkan resiko terjadinya keputihan (fluor albus) (Qomariyah,
2004).
Setiap wanita akan mengalami pengeluaran cairan dari vagina sesudah ia
mendapatkan haid yang pertama. Didalam vagina terdapat bakteri laktobasilus yaitu
bakteri yang baik yang berfungsi untuk mempertahankan keasaman vagina agar bakteri
pathogen mati dan untuk menjaga keseimbangan flora normal vagina. Terganggunya
keseimbangan flora normal pada vagina dapat menyebabkan berbagai masalah. Salah
satunya adalah terjadinya keputihan (fluor albus) (Sianturi, 2001).

10
 Penggunaan deodoran dan douching vagina dapat menyebabkan membran mukosa
teriritasi dan dapat membunuh flora normal yang ada dalam vagina. Hal tersebut
memungkinkan timbulnya serangan keputihan.
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa praktek douching vagina dapat
meningkatkan resiko kejadian Infeksi Menular Seksual (IMS) dan Pelvic Inflammatory
Disease atau Penyakit Radang Panggul (PRP) (Yayasan Abdi Asih: 1996, dan Joesoef,
dkk: 1993).
2.6 Ada beberapa tips membersihkan vagina yang aman dan tanpa efek samping,
yakni :
a. Tips Membersihkan Vagina dengan jangan menggunakan sabun pembersih vagina
yang terbuat dari bahan-bahan berbahaya. Bila ingin menggunakan sabun
pembersih ada baiknya memperhatikan kandungan bahan yang tertera pada
kemasan produk pembersih vagina.
b. Cara Membersihkan Vagina dengan Jangan menggunakan pembersih vagina secara
berlebihan karena akan merusak flora baik yang ada di sekitar organ intim wanita
c. Tips Membersihkan Vagina dengan membersihkan organ intim dari arah yang
benar yakni dari depan ke belakang
d. Cara Membersihkan Vagina, Bila perlu menggunakan bahan herbal alami untuk
membasuh organ intim yang dapat dibuat sendiri dengan menggunakan
tetumbuhan herbal seperti daun sirih, buah majakani, daun jarak pagar dan
berbagai tumbuhan herbal yang dapat digunakan untuk membersihkan vagina
e. Tips Membersihkan Vagina dengan banyak mengkonsumsi air putih agar organ
intim wanita tidak mengalami kekeringan
f. Membersihkan vagina dapat dilakukan dengan menggunakan metode ratus atau
pengasapan
g. Rajin mengganti pembalut ketika darah haid sedang keluar dalam jumlah banyak
h. Tips Membersihkan Vagina dengan menggunakan pembalut kecil atau panty liner
yang dapat menampung cairan keputihan yang keluar secara berlebihan. Namun
jangan terlalu lama menggunakan panty liner dan sering-seringlah mengganti panty
liner 2 jam sekali

11
i. Cara Membersihkan Vagina dengan Sering mengganti pakaian dalam ketika
suasana organ intim basah, lembab dan bau
j. Tips Membersihkan Vagina yang terakhir adalah dengan menjalani pola hidup
yang sehat dengan mengkonsumsi berbagai makanan, buah dan sayuran dengan
kandungan gizi lengkap.

12
 BAB III
SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Sesuai dengan tujuan yang telah dikemukakan maka metode kegiatan pengabdian masyarakat
yang akan dilakukan adalah :
1. Menggunakan metode ceramah dan diskusi/ tanya jawab, digunakan pada waktu
menyampaikan materi kegiatan yaitu materi tentang penyuluhan kesehatan tentang
kesehatan reproduksi di desa banjar kabupaten bangkalan.
2. Metode Demonstrasi, yang digunakan untuk memberikan pemahaman tentang
kesehatan reproduksi

13
 BAB IV
METODE PELAKSANAAN
Rencana Tahapan kegiatan untuk mewujudkan atas solusi yang ditawarkan disajikan pada
tabel 2 dibawah ini :

Tabel 2. Rencana Kegiatan

No Rencana Kegaiatan
1 Koordinasi teknis antara anggota tim
pelaksana dengan tempat pengabdian
2 Perencanaan teknis pelatihan yang akan
dilaksanakan sehingga bisa berjalan
dengan baik sesuai dengan rencana
3 Mempersiapkan segala sesuatu yang
terkait dengan penyuluhan
4 Pelaksanaan penyuluhan tentang
kesehatan reproduksi di desa banjar
kebupaten bangkalan
5 Monitoriing dan Evaluasi
6 Pembuatan Laporan
Indikator Hasil
Menghasilkan kesepakatan waktu
pelaksanaan Pelatihan antara tim pelaksana
dangan Kepala desa.
Susunan Acara dan tanggal pelaksanaan
penyuluhan kesehatan tentang kesehatan
reproduksi serta menyiapkan sarana
penunjang proses pembelajaran berlangsung
seperti menyiapkan modul penyuluhan dan
slide.
Tersedia tempat pelatihan, bahan dan materi
penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di
desa banjar kebupaten bangkalan.
Materi dalam bentuk hard copy dan soft copy
(slide)
Mengevaluasi penyuluhan tentang kesehatan
reproduksi di desa banjar kebupaten
bangkalan.
Laporan Pengabdian

Dalam Kegiatan ini diharapkan partisipasi masyarakat desa banjar kabupaten bangkalan
dalam pelaksanaan program adalah berperan aktif dalam setiap pelatihan yang diprogramkan
dan sanggup mengimplementasikan hasil pelatihan.

14
 BAB V
STUDI KELAYAKAN

5.1 Kelayakan Program Studi

Program Pengabdian Masyarakat, ini diusulkan oleh Lembaga Pengabdian
Masyarakat (LPM) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr. Soetomo Surabaya yang
memiliki visi dan misi sejalan dengan program DIKTI tentang Pengabdian Masyarakat
dan berkomitmen untuk ikut serta dalam menanggulangi kemiskinan dan
mensejahterahkan masyarakat malalui kegiatan penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr. Soetomo Surabaya. telah memiliki
berbagai karya pengabdian masyarakat dilakukan baik secara mandiri maupun
bekerjasama dengan Instansi Pemerintah.
5.2 Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Pengabdian bagi masyarakat yang diusulkan ini akan dilaksanakan oleh Tim
yang terdiri 2 (dua) orang yang memiliki banyak pengalaman dibidang pendampingan
dibidang, perancangan, pengembangan produk dan penerapan teknologi tepat guna.
Sedangkan susunan Tim pelaksana dapat dilihat pada Tabel 3 sebagai berikut.
Tabel 3. Susunan Tim Pelaksana Program Pengabdian Masyarakat
No Nama dan Jabatan Bidang Tugas
dalam Tim Penelitian Keahlian
1 Arkha Rosyaria Badrus, Kebidanan - Koordinasi dengan Kepala desa
SST.,M.Kes banjar
- Bertugas memberikan pelatihan

2 Shinta Nur R, SST.,M.Kes Kebidanan - Bertugas melakukan

pendampingan
- Memberikan materi dengan
metode ceramah dan diskusi

15
 BAB VI
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

6.1 Biaya Kegiatan

Dana yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan PKM ini seperti yang dapat kita lihat
pada tabel 4 sebagai berikut :

Tabel 4. Kegiatan dan Kebutuhan dana

No Kegiatan Kebutuhan Dana
(Rp)
1 Survey, koordinasi antara anggota Tim Pelaksana Rp. 1.500.000,00;
dengan Ketua Ikatan Wanita Unitomo dan Transport
Kegiatan pengabdian
2 Penggandaan Modul Rp. 500.000,00;
3 Pembuatan leaflet Rp. 500.000,00;
4 Pembuatan Laporan dan Jurnal Rp. 1.000.000,00;
5 Honor Pelaksana selama kegiatan Rp. 500.000,00;
Total Rp. 4.000.000,00;

16
Rekapitulasi kebutuhan dana, disajikan pada tabel 5 di bawah ini

Tabel 5. Rekapitulasi dana yang dibutuhkan untuk kegiatan

No Uraian Jumlah Harga Satuan Total
Satuan
1 Honorium Pelaksana
a. Transportasi & Akomodasi 2 Rp. 150.000,00; Rp. 300.000,00;
koordinasi
b. Transportasi & Akomodasi 20 Rp. 50.000,00; Rp. 1.000.000,00;
mitra
c. Dokumentasi 1 Rp. 200.000,00; Rp. 200.000,00;
Sub Total Rp. 1.500.000,00;
2 Penggandaan Modul 20 Rp. 25.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
3 Pembuatan leaflet 40 Rp. 25. 000,00; Rp. 500.000,00;

Sub Total Rp. 500.000,00;

6 Pembuatan Laporan dan Jurnal Rp.1.000.000,00; Rp. 1.000.000.00;
Sub Total RP. 1.000.000,00;
7 Honor Pelaksana Kegiatan
Mahasiswa 2 Rp. 250.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
TOTAL Rp. 4.000.000,00;

Kegiataan Pengabdian Masyarakat ini memerlukan dana sebesar Rp. 4.000.000,00; yang
digunakan untuk pengadaan peralatan dan kegiatan peatihan serta pendampingan.

17
6.2 Jadwal Kegiatan
Kegiatan ini direncanakan untuk dilaksanakan selama 1 bulan dengan kegiatan mulai dari
koordinasi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan Pelaporan. Pelaksanaan kegiatan
direncanakan selama 1 (satu bulan) seperti yang bisa dilihat pada tabel 6. Sebagai berikut :

Tabel 6. Jadwal Pelaksanaan PPM

No Kegiatan Minggu Ke
1 2 3 4
1 Koordinasi antara anggota tim pelaksana dan
kepala desa
2 Perencanaan teknik pengadaaan penyuluhan
3 Pengadaan leaflet
4 Pelaksanaan Pelatihan
5 Pembuatan Laporan

18
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, dkk. 2004. Keperawatan Maternitas. Hal 460. Jakarta : EGC

Mellyna, H. 2003. Perawatan Ibu Pasca Melahirkan. Hal 29. Jakarta : Puspa Swara

Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.Jakarta
Saifudin, Abdul Bari. 2002. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal.Jakarta
V Ruth Bennet dan Linda. 1999. Myles Textbook For Midwifery.
Varney .2007. 2001. Buku IV Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas.Varney’s
Midwifves.Pusdiknakes. WHO, JIHPIEGO
Varney, helen et all. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC

Verrals, S. 2003. Anatomi dan Fisiologi Terapan Dalam Kebidanan. Hal 8. Jakarta : EGC

19
LAMPIRAN

20
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

I. Biodata Ketua
A. IDENTITAS DIRI

Nama Arkha Rosyaria Badr

NIP/NIK 3592236702880001
Tempat dan Tanggal Lahir Sumenep, 27-02-1988
Jenis Kelamin Laki-laki □ Perempuan
Status Perkawinan Kawin □ Belum Kawin □ Duda/Janda
Agama Islam
Golongan / Pangkat III a / Penata Muda Tk. 1
Jabatan Fungsional Akademik Dosen
Perguruan Tinggi Akademi Kebidanan Surya Sehat
Alamat Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya
Telp./Faks (031) 5925970/ (031) 5924452
Alamat Rumah Jl. Ngagel Rejo Utara VI/22a Surabaya
Telp./Faks 0812312275221
Alamat e-mail rosearka@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Tahun Program Pendidikan(diploma, Perguruan Tinggi Jurusan/ Pogram Studi

Lulus sarjana, magister, spesialis, dan
doktor)
1992 Sarjana Poltekes malang D-IV Kebidanan
2005 Magister Univ. Sebelas Maret Magister Kedokteran Keluarga
Solo

C. PELATIHAN PROFESIONAL

Tahun Jenis Pelatihan (Dalam / Luar Negeri) Penyelenggara Jangka waktu

2015 Pelatihan BCLS IBI 5 hari
2015 Pelatihan Pijat bayi IBI 5 hari

D. MATA KULIAH YANG DIAMPU

Mata Kuliah Program Institusi/Jurusan/Program Sem / Tahun

Pendidikan Akademik
1. Asuhan Kebidanan D-III Akbid Surya Sehat Semester Gasal
Neonatus, Bayi dan Kebidanan 2016/2017
Balita
2. Asuhan persalinana
3. Asuhan nifas

1. Kegawardaruratan D-III Akbid Surya Sehat Semester Genap

maternal,neo Kebidanan 2016/2017
Komunikasi

1. Asuhan Persalinan D-III Fakultas Ilmu Kesehatan Semester gasal

2. Asuhan komunitas Kebidanan 2017/2018
3. Dokumentasi

21
 E. PENGALAMAN PENELITIAN

Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota Tim Sumber Dana

2014 Hubungan antara pendidikan dan pola komunikasi Arkha Rosyaria b, Mandiri
orang tua dengan pengetahuan dan sikap seksual SST., M.Kes
remaja di Cepu

F. KARYA ILMIAH *

A. Buku/Bab/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
- - -

G. KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/ peserta/

pembicara
2016 International Midwifery Conferention 2016 Kebidanan UNPAD Peserta
2016 Workshop penulisan karya tulis ilmiah UNITOMO Peserta
2017 Klinik Akreditasi AIPKIND Peserta

H. KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Kegiatan Tempat

2016 Pemeriksaan kehamilan gratis bagi masyarakat di UNITOMO
lingkungan Univ. Dr. Soetomo
2016 Pemeriksaan fisik dan pengobatan gratis di pondok Wonokusumo-Surabaya
pesantren tanfidzul qur’an Surabaya
2016 Penyuluhan tentang kanker serviks dan IVA (inspeksi UNITOMO
Visual Asam Asetat) bagi ibu-ibu ikatan wanita Unitomo
2016 Pemeriksaan fisik dan pengobatan gratis bagi buruh pabrik Sidoarjo
PT Surya Pangan Lestari Sidoarjo

I. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Organisasi Jabatan

2016 Himpunan Perguruan Tinggi Kesehatan (HPT-Kes) Anggota
2016 Ikatan Bidan Indonesia Ranting Surabaya Timur Anggota
2016 Badan Nasional Sertifikasi Profesi Anggota

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan
kenyataannya, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu pernyaratan dalam pengajuan
hibah DIPA pengabdian Universitas Dr.Soetomo Surabaya.

Surabaya, 15 Januari 2016

Yang menyatakan,

(Arkha Rosyaria Badrus, SST., M.Kes)

NIDN. 0727028801

22
II. Biodata Anggota I
A. IDENTITAS DIRI

Nama Shinta Nur R., Ssit.,M.kes

NIP/NIK 17.01.1.519
Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 21 februari 1981
Jenis Kelamin Laki-laki □ Perempuan
Status Perkawinan Kawin □ Belum Kawin □ Duda/Janda
Agama Islam
Golongan / Pangkat -
Jabatan Fungsional Akademik Dosen
Perguruan Tinggi Universitas Dr Soetomo Surabaya
Alamat Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya
Telp./Faks (031) 5925970/ (031) 5924452
Alamat Rumah Sidotopo Jaya gg lebar no 56 surabaya
Telp./Faks 081331348881
Alamat e-mail Shintanur21@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Tahun Program Pendidikan(diploma, Perguruan Tinggi Jurusan/ Pogram Studi

Lulus sarjana, magister, spesialis, dan
doktor)
2001 Diploma III AKBID Griya DIII Kebidanan
Husada Surabaya
2006 Diploma IV Univ. Gajah Mada S1 Kebidanan
Yogyakarta
2015 Magister Univ. Diponogoro Magister ilmu kesehatan ibu
dan anak

C. PELATIHAN PROFESIONAL

Tahun Jenis Pelatihan (Dalam / Luar Negeri) Penyelenggara Jangka waktu

2014 Pelatihan Pekerti Univ Airlangga 5 hari

D. MATA KULIAH YANG DIAMPU

Mata Kuliah Program Institusi/Jurusan/Program Sem / Tahun

Pendidikan Akademik
1. Gizi reproduksi D-III Fakultas ilmu kesehatan Semester Genap
2. Kesehatan masyarakat Kebidanan 2016/2017
a. Asuhan nifas
b. Asuhan
kebidanan
neonatus,
bayi, dan
balita
c. Asuhan
komunitas
d. Mutu layanan
kebidanan

23
E. PENGALAMAN PENELITIAN

Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota Tim Sumber Dana

2017 Perbedaan pengaruh pemberian ekstrak zingber Ketua Mandiri
officinale dengan insulin terhadap kadar soluble
fms like tyrosine kinase-1 induk dan jumlah sel
trofoblas rattus norvegicus model diabeter melitus
pragestasional

F. KARYA ILMIAH *

A. Buku/Bab/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
2017 Pengaruh Insulin Jahe Dan Kombinasi Keduanya Qanun medika volume 2
Terhadap Jumlah Sel Trofoblas Ratus Norvegicus Model
Diabetes Pragestasional
2018 Kategorisasi Berat Lahir Bayi Berdasarkan Frekuensi Jhestech volume 1 no 2
Antenatal Care Di Puskesmas Tanah Kali Kedingding
Surabaya

G. KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/ peserta/

pembicara
2016 Internasional Midwifery Conferention 2016 Kebidanan UNPAD Peserta
H. KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Kegiatan Tempat

2018 KKN Unitomo Pengabdian Kepada Masyarakat di desa sampang
meteng kecamatan omben sampang

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataannya, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu pernyaratan dalam pengajuan
hibah DIPA pengabdian Universitas Dr.Soetomo Surabaya
Surabaya, 15 Januari 2016
Yang menyatakan,

(Shinta Nur R., SsiT.,M.Kes)

NIDN. 14105010

24
 Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan ditransfer ke Mitra

Input Proses Output Outcome

wanita Penyuluhan Pengetahuan Peningakatan
kesehatan penegetahuan
wanita tentang
kesehatan
reproduksi

Peserta: Penyuluhan Pengetahuan Peningakatan

wanita kesehtan pengetahuan pengetahuan
reproduksi kesehatan tentang kesehatan
reproduksi reproduksi

25
Lampiran 3. Peta Lokasi

26
Lampiran 4. Surat Permohonan Ijin Melakukan Pengabdian Masyarakat

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Ijin Pengabdian Masyarakat

Kepada.Yth:
Kepala Desa Banjar
Di
Bangkalan Madura

Sehubungan dengan kewajiban dosen dalam melaksanakan tri dharma perguruan tinggi maka
kami mengajukan surat ijin permohonan kerjasama untuk melakukan pengabdian dosen kami
atas nama :
NO NAMA NIDN STATUS
1 Arkha Rosyaria Badrus, SST.,M.Kes 0727028801 Dosen tetap
2 Shinta Nur R, SST.,M.Kes 14105010 Dosen tetap

Judul Pengabdian : Penyuluhan Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi Wanita Di

Desa Banjar Bangkalan
Tanggal : Senin, 5 juni 2017
Tempat : Desa Banjar
Peserta : Wanita Usia Produktif di Desa Banjar

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Surabaya, 15 Mei 2017

Dekan,

Miftahul Khairoh, SST., M.Kes

NPP: 17..01.1.516

27
Lampiran 5 . Surat Balasan Permohonan Ijin Dari Teempat Pengabdian Masyarakat

KECAMATAN GALIS
DESA BANJAR
Kabupaten Bangkalan Madura Propinsi Jawa Timur Indonesia

Surabaya, 19 Maret 2017

Nomor : IV.127/B.2.06/XI/2017
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Balasan Ijin Kerjasama Pengabdian

Kepada.Yth:
Direktur Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Dr. Soeetomo Surabaya
Di
Surabaya

Menindaklanjuti surat direktur nomer tentang ijin kerjasama

melakukan pengabdian masyarakat di Desa Banjar Kabupaten Bangkalan.

Atas atas nama dosen :

NO NAMA NIDN STATUS
1 Arkha Rosyaria Badrus,SST.,M.Kes 0727028802 Dosen tetap
3 Shinta Nur R, SST.,M.Kes 14105010 Dosen tetap

Dengan Pangabdian Masyarakat tentang “Penyuluhan Kesehatan Tentang Kesehatan

Reproduksi Wanita Di Desa Banjar Bangkalan”, diberi ijin kerja sama untuk melakukan
kegiatan pengabdian di Desa Banjar Bangkalan.
Demikian atas perhatiaannya dan kerjasamanya kami sampaikan terim kasih.

Mengetahui
Kepala Desa

(Moh. Irfan Irawan)

28
Lampiran 6 . Surat Pernyataan Kesediaan kerjasama

KECAMATAN GALIS
DESA BANJAR
Kabupaten Bangkalan Madura Propinsi Jawa Timur Indonesia

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh. Irfan Irawan
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : -

Menyatakan bersedia bekerjasama dengan pengusul program pengabdian bagi masyarakat

berikut ini:
Nama : Arkha Rosyaria Badrus,SST.,M.Kes dan Shinta Nur R, SSiT.,M.Kes
Pekerjaan : Dosen tetap Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr.Soetomo
Surabaya
Alamat Kantor : Jl.Semolowaru No.84 Surabaya
Judul : Penyuluhan Kesehatan tentang Kesehatan Reproduksi Wanita

Kerjasama yang dimaksud adalah memberikan dukungan sepenuhnya demi terselenggaranya

program pengabdian bagi masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan ibu-
ibu hamil terhadap “Penyuluhan Kesehatan tentang Kesehatan Reproduksi Wanita”

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Desa

(Moh. Irfan Irawan )

29
Lampiran 7. Justifikasi Anggaran Pelaksanaan

Justifikasi anggaran atau rekaputilasi kebutuhan dana, disajikan pada tabel 5 dibawah ini:
Tabel. Rekapitulasi Dana Yang Dibutuhkan Untuk Kegiatan.

No Uraian Jumlah Harga Satuan Total

Satuan
1 Honorium Pelaksana
a. Transportasi & 2 Rp. 150.000,00; Rp. 300.000,00;
Akomodasi koordinasi
b. Transportasi & Akomodasi 20 Rp. 50.000,00; Rp. 1.000.000,00;
mitra
c. Dokumentasi 1 Rp. 200.000,00; Rp. 200.000,00;
Sub Total Rp. 1.500.000,00;
2 Penggandaan Modul 20 Rp. 25.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
3 Pembuatan leaflet 40 Rp. 25. 000,00; Rp. 500.000,00;

Sub Total Rp. 500.000,00;

6 Pembuatan Laporan dan Jurnal Rp.1.000.000,00; Rp. 1.000.000.00;
Sub Total RP. 1.000.000,00;
7 Honor Pelaksana Kegiatan
Mahasiswa 2 Rp. 250.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
TOTAL Rp. 4.000.000,00;

Kegiatan pengabdian pada masyarakat ini memerlukan dana sebesar Rp. 4.000.000 yang
digunakan untuk pengadaan peralatan dan kegiatan pelatihan serta pendampingan

30
Lampiran 8. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arkha Rosyaria B, SST., M.Kes
NIDN : 0727028802
Pangkat/Gol : Penata Muda IIIB
Jabatan Fungsional : Dosen
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PPM saya dengan judul, “Penyuluhan Kesehatan
tentang Kesehatan Reproduksi Wanita” yang diusulkan dalam skema pengabdian Bagi
Masyarakat untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber dana lain. Bila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia ditunutt dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya pengabdian masyarakat.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Surabaya, 11 Mei 2017

Dekan Yang Menyatakan,

(Miftahul Khairoh, SST., M.Kes) (Arkha Rosyaria B, SST., M.Kes)

31
Lampiran 9. Surat Tugas

S U R A T–T U G A S
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr.
Soetomo Surabaya, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NPP/ NIDN STATUS

1 Arkha Rosyaria Badrus,SST.,M.Kes 0727028802 Dosen tetap

2 Shinta Nur R, SST.,M.Kes 14105010 Dosen tetap

Sehubungan dengan pelaksanaan pengabdian masyarakat dosen dan tri darma perguruan
tinggi Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya, yang akan dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Senin, 5 juni 2017
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Desa Banjar
Bentuk : Penyuluhan “Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi Wanita”.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
kegiatan ini harap dilaporkan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, 26 Mei 2016

Dekan

Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes

NPP. 15.1.05.007

32
Lampiran 10. Kontrak Pengabdian Masyarakat

KONTRAK PENGABDIAN MASYARAKAT

“Penyuluhan Kesehatan tentang Kesehatan Reproduksi Wanita Di Desa Banjar
Bangkalan”
Tahun Anggaran 2017
Nomor: / / / /

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes : Dekan, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr

2. Arkha Rosyaria B, SST.,M.Kes
Soetomo Surabaya dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Dr. Soetomo Surabaya, yang
berkedudukan di Kantor Gedung H Lantai I
Jl.Semolowaru No.84 Surabaya, untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
: Dosen, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr
Soetomo Surabaya dalam hal ini bertindak
sebagai pengusul dan Ketua Pelaksana
Pengabdian Masyarakat Tahun Anggaran 2017
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat mengikatkan diri
dalam suatu Kontrak Pelayanan “Penyuluhan Kesehatan tentang Kesehatan Reproduksi
Wanita” Tahun Anggaran 2016/2017 dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
Ruang Lingkup Kontrak

PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan tersebut dari PIHAK PERTAMA, untuk melaksanakan dan
menyelesaikan Pelayanan Kebidanan “Penyuluhan Kesehatan tentang Kesehatan
Reproduksi Wanita” Tahun Anggaran 2017.
Pasal 2
Dana PengabdianMasyarakat

(1) Besarnya dana untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat dengan judul sebagaimana
dimaksud pada Pasal 1 adalah sebesar Rp.4.000.000,- sudah termasuk pajak.
(2) Dana Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan
padaDaftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Dr.Soetomo Surabaya

33
 Pasal 3
Tata Cara Pembayaran Dana PengabdianMasyarakat

(1) PIHAK PERTAMA akan membayarkan Dana Pengabdian Masyarakat kepada PIHAK
KEDUA secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70% dari total dana pengabdian masyarakat
yaitu 70% xRp.4.000.000,- = Rp. 2.800.000,- (Dua Juta Delapan Ratus Ribu
Rupiah), yang akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
setelah PIHAK KEDUA telah melengkapi proposal pengabdian masyarakat yang
memuat judul pengabdian masyarakat, pendekatan dan metode pengabdian yang
digunakan, data yang akan diperoleh, anggaran yang akan digunakan, dan tujuan
pengabdian masyarakat berupa luaran yang akan dicapai.
b. Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30% dari total dana pengabdian masyarakat yaitu
30% xRp.4.000.000,- = Rp. 1.200.000,- (Satu Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah),dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah
PIHAK KEDUA melakukan Laporan kemajuan pelaksanaan pengabdian
masyarakat,Catatan hariandan Laporan penggunaan anggaran 70 %.
(2) Dana PengabdianMasyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disalurkan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:

Nama : Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes

NomorRekening : 2-030-172770-4
Nama Bank : Bank JATIM

(3) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas keterlambatan dan/atau tidak
terbayarnya sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang disebabkan karena
kesalahan PIHAK KEDUA dalam menyampaikan data pelaksana, nama bank, nomor
rekening, dan persyaratan lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Pasal 4
Jangka Waktu

Jangka waktu pelaksanaan PengabdianMasyarakatsebagaimana dimaksud dalam Pasal 1

sampai selesai 100%, adalah terhitung sejak 1 mei dan berakhir pada 30 mei 2017
Pasal 5
Target Luaran
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencapai target luaran wajib pengabdian
masyarakat berupa Masyarakat desa Banjar dapat memahami prihal kesehatan
resproduksi PIHAK KEDUA diharapkan dapat mencapai target luaran tambahan
pengabdian masyarakat berupa peningkatan kesehatan reproduksi.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan perkembangan pencapaian target

(3) luaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 6
Hak dan Kewajiban Para Pihak

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan dari PIHAK KEDUA luaran
pengabdian masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7;

34
 b. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan dana pengabdian masyarakat
kepada PIHAK KEDUA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(1) dan dengan tata cara pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA berhak menerima dana pengabdian masyarakat dari PIHAK
PERTAMA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1);
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA luaran
Pelayanan Kebidanan “Penyuluhan Kesehatan tentang Kesehatan Reproduksi
Wanita”dan catatan harian pelaksanaan pengabdian masyarakat;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk bertanggungjawab dalam penggunaan dana
pengabdian masyarakat yang diterimanya sesuai dengan proposal kegiatan yang telah
disetujui;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
laporan penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
Pasal 7
Laporan Pelaksanaan PengabdianMasyarakat
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
berupa laporankemajuan dan laporan akhir mengenai luaran pengabdian masyarakat dan
rekapitulasi penggunaan anggaran sesuai dengan jumlah dana yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA yang tersusun secara sistematis sesuai pedoman yang ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban mengunggah Laporankemajuan,
CatatanhariandanLaporanpenggunaananggaran 70% pengabdianmasyarakatyang telah
dilaksanakan ke Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr. Soetomo Surabaya paling
lambat 23 juni 2017 PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Laporan Akhir,
Laporan keuangan 100%,capaian hasil, artikel ilmiah dan profil pada Fakultas Ilmu
Kesehatan Univ Dr. Soetomo Surabaya paling lambat 1 5 juli 2017.
(3) Laporan hasil PengabdianMasyarakat sebagaiman tersebut pada ayat (4) harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
a. Bentuk/ukuran kertas A4;
b. Di bawah bagian cover ditulis:
Dibiayai oleh Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dr. Soetomo dengan SK
Direktur
Nomor FIKES .153/B.2.02/VI/2017
Tentang Perihal Pengabdian Masyarakat FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DR SOETOMO SURABAYA
Tahun 2017

Pasal 8
Monitoring dan Evaluasi

PIHAK PERTAMA dalam rangka pengawasan akan melakukan Monitoring dan Evaluasi
internal terhadap kemajuan pelaksanaan Pengabdian Masyarakat Tahun Anggaran 2017 ini
sebelum pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi eksternal oleh Direktorat Riset dan
Pengabdian Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan,
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

35
 Pasal 9
PenilaianLuaran
Penilaian luaran pengabdian masyarakat dilakukan oleh KomiteP enilai/Reviewer Luaran
sesuai dengank etentuan yang berlaku.
Pasal10
Perubahan Susunan Tim Pelaksana dan Substansi Pelaksanaan
Perubahan terhadap susunan tim pelaksana dan substansi pelaksanaan Pengabdian
Masyarakat ini dapat dibenarkan apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari Fakultas
Ilmu Kesehatan Univ. Dr Soetomo Surabaya.
Pasal 11
Penggantian Ketua Pelaksana
(1) Apabila PIHAK KEDUA selaku ketua pelaksana tidak dapat melaksanakan Pengabdian
Masyarakat ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengusulkan pengganti ketua pelaksana
yang merupakan salah satu anggota tim kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugas dan tidak ada pengganti ketua
sebagaimana dimaksud pada ayat(1), maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan dana
pengabdian Masyarakat kepada PIHAK PERTAMA yang selanjutnya disetor ke Kas
Negara.
(3) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal12
Sanksi
(1) Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan untuk melaksanakan
Pengabdian Masyarakatini telah berakhir, namun PIHAK KEDUA belum
menyelesaikan tugasnya, terlambat mengirim laporan Kemajuan, dan/atau terlambat
mengirim laporan akhir, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi administratif berupa
penghentian pembayaran dan tidak dapat mengajukan proposal pengabdian masyarakat
dalam kurun waktu dua tahun berturut-turut.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5, maka kekurangan capaian target luaran tersebut akan dicatat sebagai
hutang PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang apabila tidak dapat dilunasi
oleh PIHAK KEDUA, akan berdampak pada kesempatan PIHAK KEDUA untuk
mendapatkan pendanaan pengabdian masyarakat atau hibah lainnya yang dikelola oleh
PIHAK PERTAMA.
Pasal 13
Pembatalan Perjanjian
(1) Apabila dikemudian hari terhadap judul Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 ditemukan adanya duplikasi dengan pengabdian masyarakat lain dan/atau
ditemukan adanya ketidakjujuran, itikad tidak baik, dan/atau perbuatan yang tidak sesuai
dengan kaidah ilmiah dari atau dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka perjanjian
Pengabdian Masyarakat ini dinyatakan batal dan PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana Pengabdian Masyarakat yang telah diterima kepada PIHAK
PERTAMA.
(2) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 14
Pajak-Pajak
Hal-haldan/atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau
PPh menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA dan harus dibayarkan oleh PIHAK KEDUA
kekantor pelayanan pajak setempat sesuai ketentuan yang berlaku.

36
 Pasal 15
Peralatan dan/alat Hasil Penelitian

Hasil Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini yang berupa peralatan dan/atau alat yang
dibelidari pelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini adalah milik Fakultas Ilmu Kesehatan
Univ. Dr Soetomo Surabaya. sesuai dengan perjanjian.
Pasal 16
Penyelesaian Sengketa
Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan perjanjian ini akan dilakukan penyelesaian secara musyawarah dan mufakat, dan
apabila tidak tercapai penyelesaian secara musyawarah dan mufakat maka penyelesaian
dilakukan melalui proses hukum.
Pasal 17
Lain-lain
(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa Pengabdian Masyarakat dengan judul tersebut di atas
belum pernah dibiayai dan/atau diikutsertakan pada Pendanaan Pengabdian Masyarakat
lainnya, baik yang diselenggarakan oleh instansi, lembaga, perusahaan atau yayasan,
baik di dalam maupun di luar negeri.
(2) Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini dan dipandang perlu diatur
lebih lanjut dan dilakukan perubahan oleh PARA PIHAK, maka perubahan-
perubahannya akan diatur dalam perjanjian tambahan atau perubahan yang merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut
di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Dekan, Ketua pengabdian

Fakultas Ilmu Kesehatan Dosen Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Dr Soetomo Surabaya Universitas Dr Soetomo Surabaya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes) (Arkha Rosyaria B, SST.,M.Kes)

37