USULAN PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

PELAYANAN KEBIDANAN DAN KESEHATAN DALAM RANGKA DIES NATALIS

UNIVERSITAS DR.SOETOMO SURABAYA “PENCEGAHAN KERACUNAN
KEHAMILAN PADA IBU HAMIL”

Tim Pengusul:
Ketua Tim Pengusul : Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes 0703048603
Anggota Tim Pengusul : Arkha Rosyaria Badrus, SST., M.Kes 0727028802

Dibiayai oleh Akbid Surya Sehat dengan SK Direktur

Nomor AKBID.153/B.2.02/VI/2016
Tentang Perihal Pengabdian Masyarakat AKBID SURYA SEHAT
Tahun 2016

AKADEMI KEBIDANAN SURYA SEHAT SURABAYA

DESEMBER 2016
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul Penelitian : Pelayanan Kebidanan Dan Kesehatan Dalam

Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo
Surabaya “Pencegahan Keracunan Kehamilan
Pada Ibu Hamil”
2. Ketua Pengabdian
a. Nama lengkap dan gelar : Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes
b. Pangkat.Gol/NPP : 15.1.05.007
c. Jabatan Fungsional : -
d. Program studi/Jurusan : Ilmu Kesehatan/D-III Kebidanan
e. Alamat rumah/Hp : S SBY/081271717349
f. E-mail : miftah.khairoh34@gmail.com
3. Anggota Pengabdian : 1 (satu) orang
a. Nama lengkap dan gelar : Arkha Rosyaria Badrus, SST., M.Kes
b. Pangkat/Gol/NPP : 15.1.05.008
c. Jabatan fungsional : -
4. Lokasi pengabdian : Universitas Dr.Soetomo Surabaya
5. Kerjasama
a. Nama instansi : -
b. Alamat : -
6. Jangka waktu Pengabdian : 1 (satu) bulan
7. Biaya penelitian : Rp. 4.000.000.- (Empat Juta Rupiah).

a. Bantuan LPM : Rp.4.000.000,- (Lima Juta Rupiah)

b. Sumber lain :

Mengetahui, Surabaya, 05 Desember 2016

Dekan, Ketua Pengabdian

Miftahul Khairoh, SST., M.Kes Miftahul Khairoh, SST., M.Kes

NPP. 15.1.05.007 NPP15.1.05.007
 RINGKASAN

Masa kehamilan seharusnya menjadi masa-masa yang menyenangkan, tetapi ada beberapa
kondisi yang ternyata beresiko dalam kehamilan. Tiap trimester kehamilan memiliki berbagai
kemungkinan komplikasi yang bisa terjadi. Komplikasi kehamilan adalah masalah kesehatan
yang melibatkan ibu, bayi atau keduanya. Salah satu komplikasi yang dapat terjadi berupa
keracunan dalam kehamilan yaitu preeklamsia. Oleh sebab itu, para petugas kesehatan harus
terus berupaya menyebarluaskan beberapa informasi terkait kesehatan yang berkaitan
langsung dengan kesehatan ibu hamil.

Kegiatan pengabdian kepada msyarakat dari dosen-dosen di Akademi Kebidanan Surya Sehat
surabaya dilakukan sebagai upaya untuk memberikan berbagai informasi terkaita kesehatan
pada ibu hamil. Kegiatan tersebut berupa penyuluhan tentang Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil diikuti dengan serangkaian pemeriksaan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini penyulit atau komplikasi kehamilan khususnya pre eklamsi pada ibu hamil
melalui pemeriksaan fisik dan urine pada ibu hamil. Pengabdian kepada masyarakat
dilakukan pada bulan Juni di Universitas dr.Soetomo Surabaya.

Ibu hamil masyarakat sekita akan diberikan edukasi oleh tim berupa cara pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil. Dengan terlaksananya kegiatan pengabdian
masyarakat ini dapat meningkatkan pengetahuan ibu hamil dan mengurangi terjadinya
komplikasi selama kehamilan sehingga menciptakan kondisi ibu dan janin yang sehat

Kata Kunci :Ibu hamil, Keracunan Kehamilan, Masa Kehamilan

 IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian : Pelayanan Kebidanan Dan Kesehatan Dalam Rangka Dies

Natalis Universitas Dr.Soetomo Surabaya “Pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil”
2. Tim Pengabdian :

No. Nama Jabatan Bidang Instansi Alokasi

Keahlian Asal Waktu
(Jam/Minggu)
1 Miftahul Khairoh, Ketua Kebidanan Akademi 20
SST., M.Kes Kebidanan
2 Arkha Rosyaria Badrus, Anggota Kebidanan Akademi 20
SST., M.Kes Kebidanan

3. Objek pengabdian (jenis Material) : Penyuluhan Ibu Hamil

4. Masa Pelaksanaan : 1 minggu (bulan Desember)
5. Usulan Biaya dari Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya dengan Dana
Pengabdian Rp.4.000.000,-
6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) Lab Kebidanan Akademi Kebidanan Surya
Sehat Surabaya
7. Instansi lain yang terlibat (Jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)
8. Temuan yang ditargetkan : Diharapkan dapat memberikan pengetahuan
keterampilan dalam melakukan penyuluhan
ibu hamil
9. Kontribusi mendasar pada suatu : Pengabdian ini dapat memberikan
bidang ilmu kontribusi terhadap Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil
10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun
rencana perolehan atau penyelesaiannya (tidak ada)
 DAFTAR ISI
Halaman sampul ........................................................................................ i
Lembar Pengesahan ........................................................................................ ii
Daftar isi ........................................................................................ iii
Ringkasan ........................................................................................ iv
BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................ 6
1.1 Analisis Situasi ........................................................................................ 6
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................ 6
1.3 Tujuan Pengabdian ........................................................................................ 8
1.4 Luaran Yang ........................................................................................ 8
Diharapkan
BAB 2 SOLUSI DAN TARGET
LUARAN ........................................................................................ 9
BAB 3 METODE
PELAKSANAAN ......................................................................................... 13
BAB 4 KELAYAKAN
PERGURUAN TINGGI ......................................................................................... 14
4.1 Kelayakan Perguruan
Tinggi ......................................................................................... 14
4.2 Pelaksanaan Kegiatan ......................................................................................... 14
BAB 5 BIAYA DAN JADWAL
KEGIATAN ......................................................................................... 15
5.1 Biaya Kegiatan ......................................................................................... 15
5.2 Jadwal Kegiatan ......................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul
Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang akan DiTransfer kepada Mitra
Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah Mitra
Lampiran 4. Surat Permohonan Ijin Melakukan Pengabdian Masyarakat
Lampiran 5. Surat Balasan Permohonan Ijin Dari Tempat Pengabdian Masyarakat
Lampiran 6. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Mitra
Lampiran 7. Justifikasi Anggaran Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat
Lampiran 8. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 9. Surat Tugas
Lampiran 10. Kontrak Pengabdian Msyarakat
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Analisis situasi

Kematian ibu atau kematian maternal adalah kematian seseorang ibu sewaktu hamil
atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan, tidak bergantung pada tempat atau
usia kehamilan. Menurut WHO (World Health Organization) pada tahun 2008, bahwa
setiap tahunnya wanita yang bersalin meninggal dunia mencapai lebih dari 500.000
orang, salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan janin adalah Preeklampsia
(PE), angka kejadiannya berkisar antara 0,51%-38,4%. Di Negara maju angka kejadian
preeklampsia berkisar 6-7% dan eklampsia 0,1-0,7%. Angka kematian ibu yang
diakibatkan preeklampsia dan eklampsia di Negara berkembang masih tinggi (Situmorang
dkk, 2016).
Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) 2015 menunjukkan AKI di
Indonesia tahun 2015 sebesar 305/100.000 kelahiran hidup. Penyebab langsung kematian
maternal di Indonesia terkait kehamilan dan persalinan yaitu perdarahan sebanyak 60-
70%, preeklampsia dan eklampsia 20- 30%, infeksi 10-20%. Preeklampsia dan eklampsia
merupakan penyebab kematian ibu nomor 2 (Perdania, 2013). Hal tersebut dikarenakan
oleh beberapa faktor yaitu pendidikan ibu berpengaruh pada sikap dan perilaku dalam
pencapaian akses informasi yang terkait dalam pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
ibu (Malehere, 2016). Pengaruh gaya hidup selama kehamilan yaitu pola makan ibu yang
tidak teratur dan aktivitas fisik selama kehamilan merupakan faktor yang menyebabkan
tingginya kejadian preeklampsia (Paramitasari, 2012).
Preeklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan
dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat
mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat
menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan
memperhatikan pembengkakan pada muka dan ekstremitas, kenaikan berat badan,
kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan urine untuk menentukan proteinuria. Untuk
bisa lebih efektif dalam meningkatkan keselamatan ibu dan bayi yang baru lahir, maka
asuhan antenatal harus lebih difokuskan karena telah terbukti bermanfaat untuk
mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir yang ditargetkan oleh
nasional (Susanti, 2012).
 Preeklampsia didefinisikan secara umum sebagai hipertensi dan proteinuria yang
timbul setelah 20 minggu kehamilan yang sebelumnya normal yang disebabkan oleh
banyak faktor. Pada kondisi berat, preeklampsia dapat menjadi preeklampsia berat
kemudian eklampsi dengan penambahan gejala kejang-kejang. Faktor-faktor yang
mempengaruhi preeklampsia diantaranya nulipara, primipara, molahidatidosa, genetik,
kehamilan ganda, usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, riwayat hipertensi,
Diabetes Mellitus, dan obesitas (Rosliana, 2015). Preeklampsia dalam kehamilan
menimbulkan dampak yang bervariasi. Mulai dari yang ringan hingga berat. Misalnya
menyebabkan kematian ibu, mengganggu organ ginjal ibu hamil, menyebabkan
rendahnya berat badan bayi ketika lahir, melahirkan sebelum waktunya, dan Intra Uterine
Growth Retardation (IUGR). Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat
mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat
menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan
memperhatikan pembengkakan pada muka dan ekstremitas, kenaikan berat badan,
kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan urine untuk menentukan proteinuria (Susanti,
2012). Faktor risiko preeklampsia meliputi umur, pekerjaan, pemeriksaan antenatal,
pengetahuan, dan riwayat hipertensi. Salah satu upaya untuk menurunkan Angka
Kematian Perinatal (AKP) akibat preeklampsia adalah dengan menurunkan angka
kejadian preeklampsia. Angka kejadian dapat diturunkan melalui upaya pencegahan,
pengamatan dini, dan terapi. Upaya pencegahan kematian perinatal dapat diturunkan bila
dapat diidentifikasi faktor-faktor yang mempunyai nilai prediksi. Saat ini beberapa faktor
risiko telah berhasil diidentifikasi, sehingga diharapkan dapat mencegah timbulnya
preeklampsia (Perdania, 2013).
Timbulnya hipertensi dan proteinuria merupakan gejala yang paling penting. Namun
penderita seringkali tidak merasakan perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh
adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan, atau nyeri ulu hati, maka penyakit
ini sudah cukup lanjut. Walau penyebab dari preeklampsia dan eklampsia masih belum
diketahui secara jelas, keadaan sindrom gangguan preeklampsia pada ibu hamil dilatar
belakangi dengan kondisi tekanan darah tinggi. Upaya terpenting untuk menangani kasus
ini adalah deteksi dini dan disiplin kontrol tekanan darah selama usia kehamilan (Susanti,
2012). Perlu ditekankan bahwa sindrom preeklampsia ringan dengan hipertensi, edema,
proteinuria sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan oleh wanita yang bersangkutan,
sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat dapat timbul preeklampsia berat bahkan
eklampsia. Dengan pengetahuan ini menjadi jelas bahwa pemeriksaan antenatal yang
 teratur dan secara rutin mencari tandatanda preeklampsia sangat penting dalam usaha
pencegahan preeklampsia (Perdania, 2013).
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk
terbentuknya tindakan seseorang. Pengetahuan sangat erat kaitannya dengan pendidikan
dimana diharapkan seseorang dengan pendidikan tinggi, maka orang tersebut akan
semakin luas pula pengetahuannya. Ibu dengan tingkat pengetahuan tinggi, lebih mudah
memperoleh informasi tentang kesehatan sehingga pengetahuan ibu tentang kesehatan
dirinya meningkat. Ibu yang memiliki pengetahuan tentang preeklampsia yang tinggi
akan segera mengetahui dan mengatasi masalah kesehatan yang menyertai kehamilannya,
sehingga ibu tidak cemas dalam menghadapi kehamilannya dan segera datang ke petugas
kesehatan. Sehingga tidak terjadi keterlambatan dalam mengidentifikasi penyulit dalam
kehamilannya. Penyulit tersebut dapat segera ditangani dengan tepat oleh tenaga
kesehatan. Sehingga diharapkan tidak terjadi kematian ibu yang disebabkan karena
preeklampsia (Situmorang dkk, 2016).

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana memberikan pengetahuan kepada ibu hamil tentang Pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil?
2. Bagaimana caranya agar ibu hamil memiliki keterampilan teknik Pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil?
3. Bagaimana menumbuhkan pemahaman terhadap ibu hamil mengenai pentingnya
Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil.

1.3 Tujuan Pengabdian Masyarakat

1. Memberikan pemahaman kepada ibu hamil mengenai Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil
2. Mengajarkan Cara Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil Yang Benar
3. Menumbuhkan kemandirian pada ibu hamil untuk melakukan Pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil dengan cara yang benar.

1.4 Luaran yang diharapkan

Pengabdian Masayarakat dengan melakukan penyuluhan “Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil” pada ibu hamil di Universitas Dr.Soetomo Surabaya untuk
mengoptimalkan kesehatan ibu hamil, luaran yang diharapkan :
1. Ibu-ibu hamil di sekitar wilayah Universitas Dr.Soetomo Surabaya diharapkan
memiliki pengetahuan tentang Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil.
2. Meningkatkan keterampilan ibu hamil tentang Pencegahan Keracunan Kehamilan
Pada Ibu Hamil yang benar sehingga dapat mengoptimalkan kesehatan ibu hamil di
sekitar wilayah Universitas Dr.Soetomo Surabaya.
3. Menumbuhkan kemandirian Ibu hamil di sekitar wilayah Universitas Dr.Soetomo
Surabaya sehingga dapat melakukan Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu
Hamil secara mandiri.
 BAB II
SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Sesuai dengan tujuan yang telah dikemukakan maka metode kegiatan pengabdian masyarakat
yang akan dilakukan adalah :
1. Menggunakan metode ceramah dan diskusi/ tanya jawab, digunakan pada waktu
menyampaikan materi kegiatan yaitu materi tentang pentingnya Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil
2. Metode Demonstrasi, yang digunakan untuk mengajarkan cara Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil serta latihan dan menilai kemampuan masing- masing ibu-
ibu IW unitomo dalam melakukan Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil

PENCEGAHAN KERACUNAN KEHAMILAN PADA IBU IBU HAMIL

Selain mewaspadai kenaikan tekanan darah, ibu hamil juga perlu mewaspadai
kenaikan berat badan yang berlebihan. Menurut dokter Boy Abidin SpOG, kenaikan
berat badan yang berlebihan harus diwaspadai sebagai kemungkinan pre-eklampsia
ringan. ''Jangan lupa juga untuk memeriksakan kehamilan secara rutin,'' ujarnya.
Berikut beberapa tips yang bisa digunakan untuk mengantisipasi keracunan kehamilan:

* Pemeriksaan kehamilan
Jika pada trimester pertama, pemeriksaan bisa dilakukan cukup satu kali, hendaknya
frekuensi pemeriksaan ditambah seiring dengan pertambahan trimester. Memasuki
trimester ketiga misalnya, lakukan pemeriksaan paling tidak tiga kali. Atau setelah
usia kehamilan 28 minggu ke atas, periksakan kehamilan dua minggu sekali. Karena
di sinilah risiko terjadinya pre-eklampsi dan eklampsi.
* Berat badan
Kenaikan berat badan yang cepat, hingga mencapai lima kilogram dalam satu bulan,
sudah merupakan pertanda pre-eklampsi. Waspadai juga kenaikan berat badan 3-4
kilogram pada trimester kedua. Kenaikan berat badan yang ideal selama hamil
adalah: setiap bulan naik satu kilogram sampai usia kehamilan 20 minggu. Lalu naik
dua kilogram per bulan sesudah usia kehamilan 20 minggu.
* Faktor risiko
Waspadai jika Anda memiliki faktor risiko, seperti kehamilan pertama atau memiliki
 masalah kolesterol tinggi.

* Gejala
Jangan sepelekan gejala-gejala sebagai berikut: nyeri kepala hebat, pusing-pusing,
gangguan penglihatan, kunang-kunang, nyeri ulu hati, dan bengkak pada kaki.

* Garam
Ada anggapan bahwa ibu hamil dengan keracunan kehamilan harus mengurangi
konsumsi garam. Tapi penelitian terbaru menyatakan, garam bukanlah penyebab
kenaikan tekanan darah. Meski begitu, konsumsi garam harus tetap pada batas
normal.
 BAB III
METODE PELAKSANAAN
Rencana Tahapan kegiatan untuk mewujudkan atas solusi yang ditawarkan disajikan pada
tabel 2 dibawah ini :

Tabel 2. Rencana Kegiatan

No Rencana Kegaiatan
1 Koordinasi teknis antara anggota tim
pelaksana dengan tempat pengabdian
(bekerjasama dengan Ibu –Ibu Ikatan
Wanita Unitomo)
2 Perencanaan teknis penyuluhan yang
akan dilaksanakan sehingga bisa berjalan
dengan baik sesuai dengan rencana
3 Mempersiapkan segala sesuatu yang
terkait dengan penyuluhan
4 Pelaksanaan penyuluhan Pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil
5 Monitoriing dan Evaluasi
6 Pembuatan Laporan
Indikator Hasil
Menghasilkan kesepakatan waktu
pelaksanaan penyuluhan antara tim
pelaksana dangan ibu-ibu IW.
Susunan Acara dan tanggal pelaksanaan
penyluhan Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil serta menyiapkan
sarana penunjang proses pembelajaran
berlangsung seperti menyiapkan modul
Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu
Hamil dan slide
Tersedia tempat penyuluhan, bahan dan
materi penyuluhan Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil
Materi dalam bentuk hard copy dan soft copy
(slide)
Mengevaluasi ibu hamil tentang pemahaman
Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu
Hamil
Laporan Pengabdian

Dalam Kegiatan ini diharapkan partisipasi Ibu –Ibu Ikatan wanita Unitomo dalam
pelaksanaan program adalah berperan aktif dalam setiap peatihan yang diprogramkan dan
sanggup mengimplementasikan hasil pelatihan.
 BAB IV
STUDI KELAYAKAN

4.1 Kelayakan Program Studi

Program Pengabdian Masyarakat, ini diusulkan oleh Lembaga Pengabdian
Masyarakat (LPM) Akademi Kebidanan Surya Sehat yang memiliki visi dan misi sejalan
dengan program DIKTI tentang Pengabdian Masyarakat dan berkomitmen untuk ikut
serta dalam menanggulangi kemiskinan dan mensejahterahkan masyarakat malalui
kegiatan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. AKBID Surya Sehat telah
memiliki berbagai karya pengabdian masyarakat dilakukan baik secara mandiri maupun
bekerjasama dengan Instansi Pemerintah.

4.2 Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Pengabdian bagi masyarakat yang diusulkan ini akan dilaksanakan oleh Tim
yang terdiri 4 (empat) orang yang memiliki banyak pengalaman dibidang pendampingan
dibidang, perancangan, pengembangan produk dan penerapan teknologi tepat guna.
Sedangkan susunan Tim pelaksana dapat dilihat pada Tabel 3 sebagai berikut.
Tabel 3. Susunan Tim Pelaksana Program Pengabdian Masyarakat
No Nama dan Jabatan Bidang Tugas
dalam Tim Penelitian Keahlian
1 Miftahul Khairoh, Kebidanan - Koordinasi dengan Ibu-Ibu Ikatan
SST.,M.Kes Wanita Unitomo
- Bertugas memberikan penyuluhan
Pencegahan Keracunan
Kehamilan Pada Ibu Hamil
2 Arkha Rosyaria Badrus, Kebidanan - Bertugas melakukan
SST.,M.Kes pendampingan terhadap ibu-ibu
ikatan wanita unitomo
- Memberikan materi dengan
metode ceramah dan diskusi
 BAB V
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Biaya Kegiatan

Dana yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan PKM ini seperti yang dapat kita lihat
pada tabel 4 sebagai berikut :

Tabel 4. Kegiatan dan Kebutuhan dana

No Kegiatan Kebutuhan Dana
(Rp)
1 Survey, koordinasi antara anggota Tim Pelaksana Rp. 1.500.000,00;
dengan Ketua Ikatan Wanita Unitomo dan Transport
Kegiatan pengabdian
2 Penggandaan Modul Rp. 500.000,00;
3 Pembelian vitamin dan obat-obatan penanganan Rp. 500.000,00;
preeklamsia pada Ibu Hamil
4 Pembuatan Laporan dan Jurnal Rp. 1.000.000,00;
5 Honor Pelaksana selama kegiatan Rp. 500.000,00;
Total Rp. 4.000.000,00;
Rekapitulasi kebutuhan dana, disajikan pada tabel 5 di bawah ini

Tabel 5. Rekapitulasi dana yang dibutuhkan untuk kegiatan

No Uraian Jumlah Harga Satuan Total
Satuan
1 Honorium Pelaksana
a. Transportasi & Akomodasi 2 Rp. 150.000,00; Rp. 300.000,00;
koordinasi
b. Transportasi & Akomodasi 20 Rp. 50.000,00; Rp. 1.000.000,00;
ibu hamil
c. Dokumentasi 1 Rp. 200.000,00; Rp. 200.000,00;
Sub Total Rp. 1.500.000,00;
2 Penggandaan Modul 20 Rp. 25.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
3 Pembelian asam folat 20 Rp. 15. 000,00; Rp. 300.000,00;
Pembelian aspilet 20 Rp. 10. 000,00; Rp. 200.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
6 Pembuatan Laporan dan Jurnal Rp.1.000.000,00; Rp. 1.000.000.00;
Sub Total RP. 1.000.000,00;
7 Honor Pelaksana Kegiatan
Mahasiswa 2 Rp. 250.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
TOTAL Rp. 4.000.000,00;

Kegiataan Pengabdian Masyarakat ini memerlukan dana sebesar Rp. 4.000.000,00; yang
digunakan untuk pengadaan peralatan dan kegiatan peatihan serta pendampingan.
5.2 Jadwal Kegiatan
Kegiatan ini direncanakan untuk dilaksanakan selama 1 bulan dengan kegiatan mulai dari
koordinasi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan Pelaporan. Pelaksanaan kegiatan
direncanakan selama 1 (satu bulan) seperti yang bisa dilihat pada tabel 6. Sebagai berikut :

Tabel 6. Jadwal Pelaksanaan PPM

No Kegiatan Minggu Ke
1 2 3 4
1 Koordinasi antara anggota tim pelaksana dan ibu-
ibu ikatan wanita unitomo dengan
2 Perencanaan teknik pengadaaan pelatihan
3 Pengadaan vitamin dan obat-obatan ibu hamil
4 Pelaksanaan Penyuluhan
5 Pembuatan Laporan
 DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta

Azwar, Saifuddin.2009. Sikap Manusia Teori Dan Pengukuranya. Yogyakarta : Pustaka
Pelajar
Bobak, Margaret Duncan. 2000. Perawatan Maternitas dan Ginekologi. Bandung : YIA-
PKP
Cuningham, F. Gary.Dkk. 2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2007. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisa
Data. Jakarta: Salemba Medika
Machfoedz, Eko Suryani. 2009. Pendidikan Kesehatan Bagian Dari Promosi
Kesehatan. Yogyakarta: Firamaya
Manuaba, I.A Candradinata.Dkk. 2008 . Gawat Darurat Obstetri Ginekologi Dan Obstetri
Ginekologi Social Untuk Profesi Bidan. Jakarta : EGC
Manuaba, I.B Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan
KB. Jakarta : EGC
Maulana, D.J Heri. 2009. Promosi Kesehatan. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 2007. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Nursalam, Siti Pariani. 2001. Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta :
Infomedika
Nursalam.2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika
Notoatmodjo, Sukidjo. 2010. Metodologi Riset Kesehatan.Jakarta : Rineka Cipta.
2007. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta : Rineka Cipta
Perry, Potter. 2005. Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar. Jakarta : EGC
Rukiyah, Lia Yulianti. 2010. Asuhan Kebidanan 4 Patologi.Jakarta : TIM
Salmah. Dkk. 2006. Asuhan Kebidanan Antenatal. Jakarta: EGC
Sastrawinata, Sulaiman.Dkk. 2004. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta :
EGC
Syarifudin, Yudhia Fratidhina. 2009. Promosi Kesehatan Untuk Mahasiswa
Kebidanan.Jakarta : TIM
Sugiyono. 2010. Statistika Untuk Penelitian. Bandung : Alfabeta
Yulianti, Devi.2005. Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Jakarta:
EGC
Depkes RI. 2010 Angka Kematian Ibu.www.Google.com. Download 3 November 2011
Ensiklopedia bebas berbahasa 2011, Pengetahuan .www. Wikipedia. Co.Id. download:3
November 2011
IndonesiaMDG_BI. 2007.pdf. www.google.com. Download 3 november 2011
Profil Kesehatan Propinsi Jawa Timur. 2006. www.google.com.Download 3 November 2011
LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

I. Biodata Ketua
A. IDENTITAS DIRI

Nama Miftahul Khairoh, SST.,Mkes

NIP/NIK 15.1,05.007
Tempat dan Tanggal Lahir Lamongan, 15 Mei 1983
Jenis Kelamin Laki-laki □ Perempuan
Status Perkawinan Kawin □ Belum Kawin □ Duda/Janda
Agama Islam
Golongan / Pangkat -
Jabatan Fungsional Akademik -
Perguruan Tinggi Akademi Kebidanan Surya Sehat
Alamat Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya
Telp./Faks (031) 5925970/ (031) 5924452
Alamat Rumah Jl. Astana RT/RW 06/03 Brondong lamongan
Telp./Faks 081553243603
Alamat e-mail Miftahulkhoiroh34@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Tahun Program Pendidikan(diploma, Perguruan Tinggi Jurusan/ Pogram Studi

Lulus sarjana, magister, spesialis, dan
doktor)
2004 Sarjana Universitas Kadiri SI
2014 Magister Univ. Sebelas maret Magister Kesehatan
solo

C. PELATIHAN PROFESIONAL

Tahun Jenis Pelatihan (Dalam / Luar Negeri) Penyelenggara Jangka waktu

2009 Asuhan Persalinan Normal IBI 5 hari
2009 Pelatihan CTU IBI 5 hari

D. MATA KULIAH YANG DIAMPU

Mata Kuliah Program Institusi/Jurusan/Program Sem / Tahun

Pendidikan Akademik
1. Asuhan Kebidanan D-III Akbid Surya Sehat Semester Gasal
Persalinan dan BBL Kebidanan 2016/2017
2. Asuhan Kebidanan
Nifas Dan BLL

E. PENGALAMAN PENELITIAN

Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota Tim Sumber Dana

2008 Hubungan perilaku seks PSK tentang kejadian GO Ketua Mandiri
di lokalisasi semampir
2014 Perilaku seksual PSK dan pelanggan di lokalisasi Ketua Mandiri
dolly surabaya

F. KARYA ILMIAH *

A. Buku/Bab/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
2008 Hubungan perilaku seks PSK tentang kejadian GO di
lokalisasi semampir
2014 Perilaku seksual PSK dan pelanggan di lokalisasi dolly
surabaya

G. KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/ peserta/

pembicara

1. The sexual behavior of commercia sex Ist internasional -

conference for
workers and custamers in gang dolly surabaya midwives (ICMID)
H. KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Kegiatan Tempat

2016 Pemeriksaan kehamilan gratis bagi masyarakat di UNITOMO
lingkungan Univ. Dr. Soetomo
2016 Pemeriksaan fisik dan pengobatan gratis di pondok Wonokusumo-Surabaya
pesantren tanfidzul qur’an Surabaya
2016 Penyuluhan tentang kanker serviks dan IVA (inspeksi UNITOMO
Visual Asam Asetat) bagi ibu-ibu ikatan wanita Unitomo
2016 Pemeriksaan fisik dan pengobatan gratis bagi buruh pabrik Sidoarjo
PT Surya Pangan Lestari Sidoarjo

I. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Organisasi Jabatan

2016 Himpunan Perguruan Tinggi Kesehatan (HPT-Kes) Anggota
2016 Ikatan Bidan Indonesia Ranting Surabaya Timur Anggota

Surabaya, 05 Juni 2016

Yang menyatakan,

(Miftahul Khairoh, SST., M.Kes)

NIDN. 070304860
II. Biodata Anggota I
A. IDENTITAS DIRI

Nama Arkha Rosyaria Badrus

NIP/NIK 3592236702880001
Tempat dan Tanggal Lahir Sumenep, 27-02-1988
Jenis Kelamin Laki-laki □ Perempuan
Status Perkawinan Kawin □ Belum Kawin □ Duda/Janda
Agama Islam
Golongan / Pangkat III a / Penata Muda Tk. 1
Jabatan Fungsional Akademik -
Perguruan Tinggi Akademi Kebidanan Surya Sehat
Alamat Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya
Telp./Faks (031) 5925970/ (031) 5924452
Alamat Rumah Jl. Ngagel Rejo Utara VI/22a Surabaya
Telp./Faks 0812312275221
Alamat e-mail rosearka@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Tahun Program Pendidikan(diploma, Perguruan Tinggi Jurusan/ Pogram Studi

Lulus sarjana, magister, spesialis, dan
doktor)
1992 Sarjana Poltekes malang D-IV Kebidanan
2005 Magister Univ. Sebelas Maret Magister Kedokteran
Solo Keluarga

C. PELATIHAN PROFESIONAL

Tahun Jenis Pelatihan (Dalam / Luar Negeri) Penyelenggara Jangka waktu

2015 Pelatihan BCLS IBI 5 hari
2015 Pelatihan Pijat bayi IBI 5 hari

D. MATA KULIAH YANG DIAMPU

Mata Kuliah Program Institusi/Jurusan/Program Sem / Tahun

Pendidikan Akademik
1. Asuhan Kebidanan D-III Akbid Surya Sehat Semester Gasal
Neonatus, Bayi dan Kebidanan 2016/2017
Balita
2. Asuhan persalinana
3. Asuhan nifas

E. PENGALAMAN PENELITIAN

Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota Tim Sumber Dana

2014 Hubungan antara pendidikan dan pola komunikasi Arkha Rosyaria b, Mandiri
orang tua dengan pengetahuan dan sikap seksual SST., M.Kes
remaja di Cepu

F. KARYA ILMIAH *

A. Buku/Bab/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
- - -

G. KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/ peserta/

pembicara
2016 International Midwifery Conferention 2016 Kebidanan UNPAD Peserta
2016 Workshop penulisan karya tulis ilmiah UNITOMO Peserta

H. KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Kegiatan Tempat

2016 Pemeriksaan kehamilan gratis bagi masyarakat di UNITOMO
lingkungan Univ. Dr. Soetomo
2016 Pemeriksaan fisik dan pengobatan gratis di pondok Wonokusumo-Surabaya
pesantren tanfidzul qur’an Surabaya
2016 Penyuluhan tentang kanker serviks dan IVA (inspeksi UNITOMO
Visual Asam Asetat) bagi ibu-ibu ikatan wanita Unitomo
2016 Pemeriksaan fisik dan pengobatan gratis bagi buruh pabrik Sidoarjo
PT Surya Pangan Lestari Sidoarjo

I. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Organisasi Jabatan

2016 Himpunan Perguruan Tinggi Kesehatan (HPT-Kes) Anggota
2016 Ikatan Bidan Indonesia Ranting Surabaya Timur Anggota
2016 Badan Nasional Sertifikasi Profesi Anggota
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataannya, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu pernyaratan dalam pengajuan
pengabdian Masyarakat Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya
Surabaya, 05 Juni 2016
Yang menyatakan,

(Arkha Rosyaria Badrus, SST., M.Kes)

NIDN. 0727028801
 Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan ditransfer ke Mitra

Input Proses Output Outcome

ibu-ibu hamil Penyuluhan Pengetahuan Peningakatan
keterampilan kesehatan ibu
hamil

Peserta: Penyuluhan Pengetahuan Peningakatan

ibu-ibu hamil “Pencegahan “Pencegahan kesehatan ibu
Keracunan Keracunan hamil
Kehamilan Pada Kehamilan Pada
Ibu Hamil” Ibu Hamil”
Lampiran 3. Peta Lokasi
Lampiran 4. Surat Permohonan Ijin Melakukan Pengabdian Masyarakat

YAYASAN PERGURUAN GANESYA

AKADEMI KEBIDANAN
SURYA SEHAT
IjinOperasional: SK. Mendiknas RI. No. 11/D/0/2009
PerpanjanganIjinOperasional: SK. Mendiknas RI. No. 7224/D/T/K-VII/2011
Kampus : Jl. Semolowaru No. 84 Gedung H Lt. I (Kampus Univ. Dr. Soetomo) Surabaya
Telepon : (031) 5925970, 5924452 Fax. (031)

Nomor : AKBID.67/B.2.04/XII/2016
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Ijin Pengabdian Masyarakat

Kepada.Yth:
Ketua Ikatan Wanita
Universitas Dr.Soetomo
Di
Surabaya

Sehubungan dengan kewajiban dosen dalam melaksanakan tri dharma perguruan tinggi maka
kami mengajukan surat ijin permohonan kerjasama untuk melakukan pengabdian dosen kami
atas nama :
NO NAMA NIDN STATUS
1 Miftakhul Khairoh, SST., M.Kes 0703048603 Dosen tetap
2 Arkha Rosyaria Badrus, SST.,M.Kes 0727028801 Dosen tetap

Judul Pengabdian : Pangabdian Masyarakat tentang Pelayanan Kebidanan Dan

Kesehatan Dalam Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo
Surabaya “Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil”
Tanggal : 19 – 23 Desember 2016
Tempat : Gedung H Lantai 1, Universitas Dr.Soetomo Surabaya
Peserta : Ibu hamil di sekitar wilayah Universitas Dr.Soetomo Surabaya

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikaterima kasih.

Surabaya, 02 Desember 2016

Direktur,

Miftahul Khairoh, SST., M.Kes

NPP: 17..01.1.516
Lampiran 5 . Surat Balasan Permohonan Ijin Dari Teempat Pengabdian Masyarakat

IKATAN WANITA
UNIVERSITAS DR.SOETOMO
Kampus: Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya
Telepon: 031-5925970, 5924452, Fax. 031-5938935 Website:www.unitomo.ac.id

Nomor : IW.117/B.2.04/XII/2016
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Balasan Ijin Kerjasama Pengabdian

Kepada.Yth:
Direktur Akademi Kebidanan Surya Sehat

Di

Surabaya

Menindaklanjuti surat direktur nomer AKBID.67/B.2.04/XII/2016 tentang ijin kerjasama

melakukan pengabdian masyarakat di Gedung H Lantai 1, Universitas Dr.Soetomo Surabaya
Atas atas nama dosen :
NO NAMA NIDN STATUS
1 Arkha Rosyaria Badrus,SST.,M.Kes 0727028802 Dosen tetap
3 Kholifatul Ummah, S.Pd.,M.Kes 0715058303 Dosen tetap

Dengan Pangabdian Masyarakat tentang Pelayanan Kebidanan Dan Kesehatan Dalam

Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo Surabaya “Pencegahan Keracunan Kehamilan
Pada Ibu Hamil”, diberi ijin kerja sama untuk melakukan kegiatan pengabdian di Gedung H
Lantai 1, Universitas Dr.Soetomo Surabaya
Demikian atas perhatiaannya dan kerjasamanya kami sampaikan terim kasih.

Mengetahui
Ketua Ikatan Wanita Unitomo

(Lilis Iriani, SE)

Lampiran 6 . Surat Pernyataan Kesediaan kerjasama

IKATAN WANITA
UNIVERSITAS DR.SOETOMO
Kampus: Jl. Semolowaru No. 84 Surabaya
Telepon: 031-5925970, 5924452, Fax. 031-5938935 Website:www.unitomo.ac.id

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lilis Iriani, SE
Jabatan : Ketua Ikatan Wanita Unitomo
Alamat : Jl.Semolowaru No.84 Surabaya

Menyatakan bersedia bekerjasama dengan pengusul program pengabdian bagi masyarakat

berikut ini:
Nama : Miftahul Khairoh, SST., M.Kes
Alamat : Jl.Semolowaru No.84 Surabaya
Pekerjaan : Dosen tetap Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya
Alamat Kantor : Jl.Semolowaru No.84 Surabaya
Judul : PELAYANAN KEBIDANAN DAN KESEHATAN DALAM
RANGKA DIES NATALIS UNIVERSITAS DR.SOETOMO
SURABAYA “PENCEGAHAN KERACUNAN KEHAMILAN
PADA IBU HAMIL”

Kerjasama yang dimaksud adalah memberikan dukungan sepenuhnya demi terselenggaranya

program pengabdian bagi masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan ibu-
ibu hamil terhadap Penyuluhan “Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ketua Ikatan Wanita Unitomo,

Lilis Iriani, SE
Lampiran 7. Justifikasi Anggaran Pelaksanaan PKM
Justifikasi anggaran atau rekaputilasi kebutuhan dana, disajikan pada tabel 5 dibawah ini:
Tabel 5. Rekapitulasi Dana Yang Dibutuhkan Untuk Kegiatan PKM
No Uraian Jumlah Harga Satuan Total
Satuan
1 Honorium Pelaksana
a. Transportasi & 2 Rp. 150.000,00; Rp. 300.000,00;
Akomodasi koordinasi
b. Transportasi & Akomodasi 20 Rp. 50.000,00; Rp. 1.000.000,00;
ibu hamil
c. Dokumentasi 1 Rp. 200.000,00; Rp. 200.000,00;
Sub Total Rp. 1.500.000,00;
2 Penggandaan Modul 20 Rp. 25.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
3 Pembelian asam folat 20 Rp. 15. 000,00; Rp. 300.000,00;
Pembelian aspilet 20 Rp. 10. 000,00; Rp. 200.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
6 Pembuatan Laporan dan Jurnal Rp.1.000.000,00; Rp. 1.000.000.00;
Sub Total RP. 1.000.000,00;
7 Honor Pelaksana Kegiatan
Mahasiswa 2 Rp. 250.000,00; Rp. 500.000,00;
Sub Total Rp. 500.000,00;
TOTAL Rp. 4.000.000,00;

Kegiatan pengabdian pada masyarakat ini memerlukan dana sebesar Rp. 4.000.000 yang
digunakan untuk pengadaan peralatan dan kegiatan pelatihan serta pendampingan
Lampiran 8. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Miftahul Khairoh, SST., M.Kes
NIDN : 0703048603
Pangkat/Gol : Penata Muda IIIB
Jabatan Fungsional : -
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PPM saya dengan judul PELAYANAN
KEBIDANAN DAN KESEHATAN DALAM RANGKA DIES NATALIS
UNIVERSITAS DR.SOETOMO SURABAYA “PENCEGAHAN KERACUNAN
KEHAMILAN PADA IBU HAMIL”, yang diusulkan dalam skema pengabdian Bagi
Masyarakat untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber dana lain. Bila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia ditunutt dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya pengabdian masyarakat.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya

Mengetahui, Surabaya, 05 Desember 2016

Dekan Yang Menyatakan,

(Miftahul Khairoh, SST., M.Kes) (Miftahul Khairoh, SST., M.Kes)

NPP: 15.1,05.007 NPP: 15.1,05.007
Lampiran 9 : Surat Tugas

YAYASAN PERGURUAN GANESYA

AKADEMI KEBIDANAN
SURYA SEHAT
IjinOperasional: SK. Mendiknas RI. No. 11/D/0/2009
PerpanjanganIjinOperasional: SK. Mendiknas RI. No. 7224/D/T/K-VII/2011
Kampus : Jl. Semolowaru No. 84 Gedung H Lt. I (Kampus Univ. Dr. Soetomo) Surabaya
Telepon : (031) 5925970, 5924452 Fax. (031)

S U R A T–T U G A S
Nomor : AKBID. 73 / E.23 / XII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini : Wakil Direktur I Akademi Kebidanan Surya Sehat
Surabaya, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NPP/ NIDN STATUS

1 Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes 15.1.05.007 Dosen Tetap

2 Arkha Rosyaria Badrus, SST.,M.Kes 15.1.05.008 Dosen Tetap

Sehubungan dengan pelaksanaan pengabdian masyarakat dosen dan tri darma perguruan
tinggi Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya, yang akan dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Jumat, 23 Desember 2016
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Universitas Dr.Soetomo Surabaya
Bentuk : Penyuluhan “Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil”
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
kegiatan ini harap dilaporkan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, 18 Desember 2016

Wakil Direktur I,

Kholifatul Ummah, Amd.Keb.,S.Pd.,M.Kes

NPP. 15.1.05.007
Lampiran 10 : Kontrak Pengabdian Masyarakat

KONTRAK PENGABDIAN MASYARAKAT

PELAYANAN KEBIDANAN DAN KESEHATAN DALAM RANGKA DIES NATALIS UNIVERSITAS
DR.SOETOMO SURABAYA “PENCEGAHAN KERACUNAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL
Tahun Anggaran 2016
Nomor:
[

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertandatangan
di bawah ini :

1. Kholifatul Ummah, S.Pd.,M.Kes : Pembantu Direktur I, Akademi Kebidanan Surya Sehat

2. Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes
Surabaya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya, yang
berkedudukan di Kantor Gedung H Lantai I Jl.Semolowaru
No.84 Surabaya, untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
: Dosen Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya, dalam
hal ini bertindak sebagai pengusul dan Ketua Pelaksana
Pengabdian Masyarakat Tahun Anggaran 2016 untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat mengikatkan diri dalam suatu Kontrak
Pelayanan Kebidanan Dan Kesehatan Dalam Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo Surabaya
“Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil” Tahun Anggaran 2016/2017 dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
Ruang Lingkup Kontrak

PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan tersebut
dari PIHAK PERTAMA, untuk melaksanakan dan menyelesaikan Pelayanan Kebidanan Dan Kesehatan Dalam
Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo Surabaya “Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil”
Tahun Anggaran 2018.

Pasal 2
Dana Pengabdian Masyarakat

(1) Besarnya dana untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat dengan judul sebagaimana dimaksud pada
Pasal 1 adalah sebesar Rp.4.000.000,- sudah termasuk pajak.
(2) Dana Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya.
 Pasal 3
Tata Cara Pembayaran Dana Pengabdian Masyarakat

(1) PIHAK PERTAMA akan membayarkan Dana Pengabdian Masyarakat kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70% dari total dana pengabdian masyarakat yaitu 70% x
Rp.4.000.000,- = Rp. 2.800.000,- (Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah), yang akan dibayarkan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA telah melengkapi proposal
pengabdian masyarakat yang memuat judul pengabdian masyarakat, pendekatan dan metode
pengabdianyang digunakan, data yang akan diperoleh, anggaran yang akan digunakan, dan tujuan
pengabdian masyarakat berupa luaran yang akan dicapai.
b. Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30% dari total dana pengabdian masyarakat yaitu 30% x
Rp.4.000.000,- = Rp. 1.200.000,- (Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah), dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA melakukan Laporan kemajuan pelaksanaan
pengabdian masyarakat, Catatan harian dan Laporan penggunaan anggaran 70 %.
(2) Dana Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disalurkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:

Nama : Miftahul Khairoh, SST.,M.Kes

NomorRekening : 2-030-172770-4
Nama Bank : Bank JATIM

(3) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas keterlambatan dan/atau tidak terbayarnya sejumlah
dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang disebabkan karena kesalahan PIHAK KEDUA dalam
menyampaikan data pelaksana, nama bank, nomor rekening, dan persyaratan lainnya yang tidak sesuai
dengan ketentuan.

Pasal 4
Jangka Waktu

Jangka waktu pelaksanaan Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 sampai selesai 100%,
adalah terhitung sejak 09 Desember 2016 dan berakhir pada 08 Juni 2017

Pasal 5
Target Luaran
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencapai target luaran wajib pengabdian masyarakat berupa ibu
hamil memahami cara “Pencegahan Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil”

(2) PIHAK KEDUA diharapkan dapat mencapai target luaran tambahan pengabdian masyarakat berupa
peningkatan kesehatan ibu hamil

(3) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan perkembangan pencapaian target luaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 6
Hak dan Kewajiban Para Pihak

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan dari PIHAK KEDUA luaran pengabdian masyarakat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7;
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan dana pengabdian masyarakat kepada PIHAK
KEDUA dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) dan dengan tata cara
pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

33
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. PIHAK KEDUA berhak menerima dana pengabdian masyarakat dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1);
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA luaran Pelayanan Kebidanan Dan
Kesehatan Dalam Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo Surabaya dengan judul Pelayanan
Kebidanan Dan Kesehatan Dalam Rangka Dies Natalis Universitas Dr.Soetomo Surabaya “Pencegahan
Keracunan Kehamilan Pada Ibu Hamil” dan catatan harian pelaksanaan pengabdian masyarakat;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk bertanggungjawab dalam penggunaan dana pengabdian
masyarakat yang diterimanya sesuai dengan proposal kegiatan yang telah disetujui;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan penggunaan
dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Pasal 7
Laporan Pelaksanaan PengabdianMasyarakat

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA berupa laporan kemajuan
dan laporan akhir mengenai luaran pengabdian masyarakat dan rekapitulasi penggunaan anggaran sesuai
dengan jumlah dana yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA yang tersusun secara sistematis sesuai
pedoman yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban mengunggah Laporan kemajuan, Catatan harian dan Laporan penggunaan
anggaran 70% pengabdian masyarakat yang telah dilaksanakan ke Akademi Kebidanan Surya Sehat
Surabaya paling lambat 23 Desember 2016.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Laporan Akhir, Laporan keuangan 100%,capaian hasil, artikel
ilmiah dan profil pada Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya paling lambat 15 November 2018.
(4) Laporan hasil Pengabdian Masyarakat sebagaiman tersebut pada ayat (4) harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a. Bentuk/ukuran kertas A4;
b. Di bawah bagian cover ditulis:

Dibiayai oleh Akbid Surya Sehat dengan SK Direktur

Nomor AKBID.153/B.2.02/VI/2016
Tentang Perihal Pengabdian Masyarakat AKBID SURYA SEHAT
Tahun 2016

Pasal 8
Monitoring dan Evaluasi

PIHAK PERTAMA dalam rangka pengawasan akan melakukan Monitoring dan Evaluasi internal terhadap
kemajuan pelaksanaan Pengabdian Masyarakat Tahun Anggaran 2016 ini sebelum pelaksanaan Monitoring
dan Evaluasi eksternal oleh Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset
dan Pengembangan, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

Pasal 9
PenilaianLuaran

Penilaian luaran pengabdian masyarakat dilakukan oleh Komite Penilai/Reviewer Luaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

34
 Pasal 10
Perubahan Susunan Tim Pelaksana dan Substansi Pelaksanaan

Perubahan terhadap susunan tim pelaksana dan substansi pelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini dapat
dibenarkan apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya.

Pasal 11
Penggantian Ketua Pelaksana

(1) Apabila PIHAK KEDUA selaku ketua pelaksana tidak dapat melaksanakan Pengabdian Masyarakat ini, maka
PIHAK KEDUA wajib mengusulkan pengganti ketua pelaksana yang merupakan salah satu anggota tim
kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugas dan tidak ada pengganti ketua sebagai mana
dimaksud pada ayat(1), maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan dana pengabdian Masyarakat kepada
PIHAK PERTAMA yang selanjutnya disetor ke Kas Negara.
(3) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal12
Sanksi

(1) Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat
ini telah berakhir, namun PIHAK KEDUA belum menyelesaikan tugasnya, terlambat mengirim laporan
Kemajuan, dan/atau terlambat mengirim laporan akhir, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi
administratif berupa penghentian pembayaran dan tidak dapat mengajukan proposal pengabdian
masyarakat dalam kurun waktu dua tahun berturut-turut.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, maka
kekurangan capaian target luaran tersebut akan dicatat sebagai hutang PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA yang apabila tidak dapat dilunasi oleh PIHAK KEDUA, akan berdampak pada kesempatan
PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pendanaan pengabdian masyarakat atau hibah lainnya yang dikelola
oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 13
Pembatalan Perjanjian

(1) Apabila dikemudian hari terhadap judul Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
ditemukan adanya duplikasi dengan pengabdian masyarakat lain dan/atau ditemukan adanya
ketidakjujuran, itikad tidak baik, dan/atau perbuatan yang tidak sesuai dengan kaidah ilmiah dari atau
dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka perjanjian Pengabdian Masyarakat ini dinyatakan batal dan PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan dana Pengabdian Masyarakat yang telah diterima kepada PIHAK
PERTAMA.
(2) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 14
Pajak-Pajak

Hal-hal dan/atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau PPh menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA dan harus dibayarkan oleh PIHAK KEDUA ke kantor pelayanan pajak setempat
sesuai ketentuan yang berlaku.

35
 Pasal 15
Peralatan dan/alat Hasil Penelitian

Hasil Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini yang berupa peralatan dan/atau alat yang dibeli dari
pelaksanaan Pengabdian Masyarakat ini adalah milik Akademi Kebidanan Surya Sehat Surabaya sesuai dengan
perjanjian.

Pasal 16
Penyelesaian Sengketa

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan perjanjian ini akan
dilakukan penyelesaian secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak tercapai penyelesaian secara
musyawarah dan mufakat maka penyelesaian dilakukan melalui proses hukum.

Pasal 17
Lain-lain

(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa Pengabdian Masyarakat dengan judul tersebut di atas belum pernah
dibiayai dan/atau diikutsertakan pada Pendanaan Pengabdian Masyarakat lainnya, baik yang
diselenggarakan oleh instansi, lembaga, perusahaan atau yayasan, baik di dalam maupun di luar negeri.
(2) Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini dan dipandang perlu diatur lebih lanjut dan
dilakukan perubahan oleh PARA PIHAK, maka perubahan-perubahannya akan diatur dalam perjanjian
tambahan atau perubahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

36