NAMA :

NIM :
RUANGAN :

MALNUTRI
TIONSCREENI
NGTOOL(
MST)

No Ur
aian Skor
1. Apakahpasi
enmengal
ami
penur
unanber
atbadany
angt i
dakdi
i
ngi
nkandal
am 6bul
ant
erakhi
r?

Ti
dak 0

Ti
dakYaki
n(adat
andabaj
umenj
adi
lebi
hlonggar
) 2

Ya,adapenur
unanBBsebany
ak:
1-5kg 1
6-10kg 2
11-15kg 3
>15kg 4

Ti
dakt
ahuber
apakgpenur
unanny
a 2

2. Apakahasupanmakanpasi
enber
kur
angkar
enapenur
unannaf
sumakankesul
i
tanmener
imamakanan?

Ti
dak 0

Ya 1

Tot
alskor

Kesi
mpul
an:
Skor≥2pasi
enber
isi
komal
nut
ri
si,
per
ludi
l
akukanpengkaj
i
angi
ziol
eht
enagagi
zi

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
 DOKUMENASUHANGIZIRSRAWATINAP
Nama : Tanggal
Pengkaj
i
an :
No.Regi
ster : Usi
a :
Ruang : JK :
Di
agnosaPeny
aki
t : Tgl
MRS :
SKRI
NINGGI
ZILANJUT/NUTRI
TIONALSCREENI
NG
Al
atSkr
ini
ng : Skor : Kesi
mpul
anI
nter
pret
asi
:
Ber
esi
komal
nut
ri
si/t
idakber
esi
komal
nut
ri
si
PENGKAJI
ANGI
ZI/NUTRI
TIONALASSESMENT
1.Ant
ropomet
ri
BBakt
ual
/est
imasi : St
atusGi
zi: Kesi
mpul
anI
nter
pret
asi
:
TBakt
ual
/est
imasi :
Li
l
a :
Rent
angLengan :

I
MT :

2.Bi
oki
mia/Pemer
iksaanLabLai
nny
a
Kesi
mpul
anI
nter
pret
asi
:

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
3.FI
sik-
Kli
nist
erkai
tGi
zi&GangguanSal
uranCer
na(
GIT)
Kondi
sif
isi
k-kl
i
nis: GangguanGI
T(√): Kesi
mpul
anI
nter
pret
asi
:
KU : ( ) Ti
dakada
TD : ( ) Mual
S : ( ) Munt
ah
N : ( ) Di
are
P : ( ) Konst
ipasi
Lai
nny
a: ( ) Sul
i
tMenguny
ah/
Menel
an
( ) Lai
n-l
ain:
Gusi
Ber
dar
ah

4.Ri
way
atMakandanDi
et
 Pol
amakanhar
ian: %PemenuhanAsupanmakanan Kesi
mpul
anI
nter
pret
asi
:
 Al
ergi
: (
Recal
l
):

 Pant
angan: E=

 Di
ett
ert
ent
u:
P=

 Naf
sumakan:
 Supl
emen/her
bal
:
L=

 Ri
way
atEdukasi
Gizi
:

KH=
 Kebi
asaanmakandahul
u:.

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
5.Ri
way
atPer
sonal
Kel
uhanMRS: Dat
aObat/Pengobat
an:
-

Ri
way
atPeny
aki
t: Lai
nny
a:-

Sosi
alEkonomi
:

DI
AGNOSAGI
ZI/NUTRI
TIONALDI
AGNOSI
S
(
DiagnosaGi
zi-
NI/
NC/
NB:
Masal
ah...ber
kai
tandengan...di
tandai
oleh...
)

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
 RENCANAI
NTERVENSI
Per
hit
unganKebut
uhanGi
ziPasi
en:

BBy
angdi
gunakan:

Kebut
uhanZatGi
zi(
juml
ah&pr
osent
ase)

Ener
gi :

Pr
otei
n :

Lemak :

Kar
bohi
drat :

I
NTERVENSIGI
ZI/NUTRI
TIONI
NTERVENTI
ON

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
 Deksr
ipsi
Int
erv
ensi
-ND/
NE/
NC/
RC-
Di
agnosi
s (
Diet:
Jeni
sDi
et,
Pri
nsi
pDi
et,
Makanan,
dsb
Tuj
uanI
nter
vensi
Gi
zike- Edukasi
/Konsel
i
ng:
topi
k,sasar
an,
medi
a,dur
asi
Kol
abor
asi
:bent
ukkol
abor
asi
)
Makananut
amadansnack
Jeni
sDi
et:
Pr
insi
pdi
et:

Tuj
uanDi
et:

Sy
aratDi
et:

Sasar
anedukasi
:
Medi
a:
Topi
c:

PemesananDi
et Per
ubahanDi opt
et( .)

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
Jeni
s :
Bent
uk:

RENCANAMONI
TORI
NG&EVALUASI
I
ndi
kat
or Par
amet
er& Wakt
uPel
aksanaan Tar
get
(
A/B/
C/D/
E) Met
ode/Al
atUkur

1. Ant
ropomet
ri

2. Bi
oki
mia

3. Fi
sik/
Kli
nis

4. Asupanmakan

MONI
TORI
NG&EVALUATI
ON

Tgl
: Tgl
: Tgl
: Tgl
:
Ant
ropomet
ri:
BB

Bi
oki
mia:

Fi
sik-
Kli
nis:
Suhu
TD
Nadi

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA
AsupanMakan:
Ener
gi
P
L
KH

Lai
n–Lain:
Penget
ahuant
erkai
tpeny
aki
t

I
nter
pret
asi
moni
tor
ingdanev
aluasi
:

MATERIKONSELI
NGGI
ZI

TTDTenagaGi
zi
,

( )

PRODIGI
ZI-STI
KESBHAKTIPERTI
WILUWURAYA