RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi

Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
E-mail : marketing-tbn@karyamedika.com

Nama : Alergi Obat

Tanggal lahir : 1.
Jenis kelamin : 2.
No MR : 3.
ASESMEN PASIEN Alamat : 4.
DI POLIKLINIK

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Tanggal kunjungan : / / 20 , Jam : unit kerja :
Status pasien : kawin Belum kawin
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu B Budha Lain– lain : …...
Pekerjaan : PNS Sw Swasta
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
ANAMNESA : Autoanamnesis Aloanamnesis
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
RPD :
Riwayat penyakit pada keluarga :
PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI :
TD : …../….. mmHg Nadi : ….. x/mnt RR : ….. x/mnt T : ….. °C
TB : ….. cm BB : ….. Kg IMT : ….. kg/m² Lingkar kepala : ….. cm
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut : 1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor : ………….
3. Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
(DM / Hemodialisa / Geriatri / Lain – lain, sebutkan : ……
(bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)
STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ……
SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan /
limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a & b)
Resiko rendah (ditemukan a atau b)
Resiko tinggi (a dan b ditemukan)
Diberitahukan ke dokter, pukul : ..….
SKRINING NYERI :
Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA ?

Skala nyeri : …… Lokasi : …… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Durasi : …… Frekuensi : ……
Nyeri hilang, bila : Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat
Minum obat Istirahat Berubah posisi
Lain – lain, sebutkan : ……
Diberitahukan ke dokter, pukul : ……

FRM/RSKMII/X/2018/02/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
E-mail : marketing-tbn@karyamedika.com

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

Masalah Keperawatan Tujuan Target Terukur

Bersihan jalan nafas tidak efektif, data :

Intoleransi aktifitas, data :
Nyeri, data :
Hipertermia, data :
Gangguan volume cairan dan elektrolit, data :
Pola nafas tidak efektif, data :
Gangguan pemenuhan nutrisi, data :
Inkontinensia, data :
Gangguan integritas kulit, data :
Resiko infeksi, data :
Lain- lain …………………………………………………………………
Nama Perawat : Tanda Tangan :

PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesa
Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Pemeriksaan Fisik

 
1. Kepala :…………………………………………………………………………………………………………………………
Normal Abnormal ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

 
2. Mata :…………………………………………………………………………………………………………………………
Normal Abnormal ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

 
3. Leher :…………………………………………………………………………………………………………………………
Normal Abnormal ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

 
4. THT :…………………………………………………………………………………………………………………………
Normal Abnormal ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

 
5. Mulut :…………………………………………………………………………………………………………………………
Normal Abnormal ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

 
6. Jantung :…………………………………………………………………………………………………………………………
Normal Abnormal ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

FRM/RSKMII/X/2018/02/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
E-mail : marketing-tbn@karyamedika.com

Normal Abnormal
7. Paru :…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

Normal Abnormal
8. Abdomen :…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

Normal Abnormal
9. Genetalia :…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

Normal Abnormal
10. Ekstremitas :…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….............................................................................

Gizi Kurang/Buruk Gizi Cukup Gizi Lebih

11. Khusus Pediatri Status Gizi :

12. Pemeriksaan Gigi

Ket ;
 : Karies
 : Tumpatan
 : GR
 : Missing teeth
SE : Sedang Erupsi
IM : impaksi
IIII : Karang Gigi
C. Status Lokal

D. Pemeriksaan Penunjang

E. Diagnosis

F. Rencana (edukasi,
diagnostic, terapi,
rujukan)

Dirujuk ke :

Ahli gizi klinik Rehabilitasi medik

………………………… Poli Spesialis

…………………………………….
Nama dan tanda tangan dokter

FRM/RSKMII/X/2018/02/Rev.0