LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DASAR TEORI
A.1. DEFINISI DIAGNOSA MEDIS
Stroke Non Hemarogik adalah hilangnya fungsi otak secara mendadak akibat
gangguan suplay darah ke bagian otak (Smeltzer, 2013)

A.2. ETIOLOGI
1. Hipertensi
2. Terjatuh hingga mengalami cedera kepala
3. Obesitas
4. Jarang bergerak/berolahraga
5. Riwayat stroke dalam keluarga
6. Kebiasaan merokok/minum-minuman beralkohol
7. Penggunaan obat-obatan terlarang

A.3. TANDA & GEJALA

1. Mati rasa/sulit menggerakkan otot wajah, lengan, atau kaki secara tiba-tiba pada
salah satu sisi tubuh atau seluruh tubuh
2. Sulit berbicara/ memahami ucapan orang lain
3. Sulit menelan
4. Pusing/ sakit kepala
5. Hilang keseimbangan dan sulit berjalan
6. Penglihatan kabur

A.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap: memeriksa secepat apa pembelahan darah terjadi
2. CT Scan: mengetahui lokasi perdarahan, seberapa besar kerusakan jaringan pada otak/
apakah ada tumor atau tidak
3. Anglografi otak: menemukan pembuluh darah yang pecah
4. Fungsi lumbal: mengetahui apakah cairan serebrospinal bercampur dengan darah

A.5. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Operasi/ pembedahan otak
2. Terapi oksigen bila saturasi <94%
3. Pemberian obat penurun tekanan darah dan penghenti pendarahan
4. Neurosurgical clipping
5. Endovascular colling
A.6. PATHWAY (Dibuat skema hingga muncul masalah keperawatan)

Trombus Emboli Iskemia

 B. ASUHAN KEPERAWATAN
B.1. DAFTAR DX KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL PADA KASUS (minimal 3
diagnosis keperawatan) & DEFINISI MASALAH KEPERAWATAN SECARA
TEORITIS
(lihat buku SDKI, SLKI, dan SIKI)
1) Diagnosa keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri

DS & DO Yg mendukung:
DS: mengeluh sulit menggerakkan ekstrimitas, enggan melakukan pergerakkan nyeri saat
bergerak, cemas saat bergerak
DO: - kekuatan otot menurun - sendi kaku
- Rentang gerak ROM menurun - gerakan tidak terkoodinasi
- Gerakan terbatas - fisik lemah

Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil: pergerakkan ekstremitas meningkat, ROM meningkat, kekuatan oto
Meningkat

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
4. Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
5. Jelaskan tujuan prosedur
6. Anjurkan melakukan ambulasi dini
7. Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

2) Diagnosa keperawatan: Nyeri Akut

Definisi: Pengalaman sensorik/emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional dengan onset mendadak/lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung < 3 bulan

DS & DO Yg mendukung:
DS: -Pasien mengeluh nyeri
-nyeri seperti tertusuk-tusuk
-hilang timbul
-nyeri saat digerakkan
DO: -tampak meringis,gelisah,skala 5

Tujuan:setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam keluhan nyeri menurun
dengan kh;meringis menurun,gelisah menurun,.
 Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education):
1.O: -identifikasi,karakteristik,durasi,frekuensi,intensitas nyeri.
-identifikasi skala nyeri
-identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
T; -Kontrol yang memperberat nyeri
-berikan Teknik non farmakologis
E; -jelaskan strategi Pereda nyeri
K: -kolaborasi pemberian analgesik
3) Diagnosa keperawatan: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Definisi: Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

DS & DO Yg mendukung: Faktor Resiko

-Tumor otak -Stenosis Mitra
-Neoplasma otak -Intrak miokard Akut
-Penyalah gunaan zat -Miksoma Antrium
-Cedera kepala -Dilatasi Kardiomiopati
-Hipertensi -Diseksi Arteri

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan Perfusi Serebral

meningkat dengan Kh; sakit kepala menurun,tingkat kesadaran meningkat,ketahanan
intrakarnial menurun.

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education):

O; -Monitor tanda-tanda vital
-Monitor tekanan perfusi serebral
T; -Kalibrasi transdur
-Dokumentasikan hasil pemantauan
E; -Jelaskan prosedur pemasangan
 DAFTAR PUSTAKA

1. https://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/636/3/KTI%20UPLOAD%20BAB%20II.pdf,
diakses pada tanggal 27 April 2023
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi
1. Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1.
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Lauran Keperawatan Indonesia (SLK!), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Thomas herjuno
NIM : 2114401092
Tgl Pengkajian : 31 Mei 2023
Ruang rawat : Bougenvil
No. Register : 00.70.86.76
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 73 tahun
3. Jenis kelamin : L / P *
4. Pendidikan : Tidak ada
5. Pekerjaan : Petani
6. Tgl masuk RS : 2 April 2023 Waktu 17.30 WIB
7. Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
8. Alamat : Teluk betung utara
B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : (✓) Melalui IGD ( ) Melalui Poliklinik ( ) Transfer ruangan
Masuk ke Ruangan pada tanggal : 2 April 2023 Waktu : 18:00 WIB
Diantar Oleh : ( ) sendiri (✓ )Keluarga ( ) Petugas Kesehatan ( ) Lainnya
Masuk dengan menggunakan : ( ) Berjalan ( ) Kursi Roda (✓ ) Brankar ( ) Kruk ( ) Walker
( ) Tripod ( ) Lainnya, Jelaskan
Status Mental saat masuk : ( ) Kesadaran : Compostmentis
( ) GCS : E 4 M 6 V 5
Tanda Vital Saat Masuk : TD 164/95 mmHg
Nadi 68 x/menit (✓ ) teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah ( )
Kuat RR 20 x/menit (✓ ) teratur ( ) Tidak teratur
Nyeri :
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :

Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :

C – Contusion L
– Lacerations R
– Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice) D
– Decubitus
PAIN
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other

Tinea Pedis: …Ya ✓Tidak

Jelaskan:

Nyeri pada abdomen, dada dan penis saat BAK

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0 0 Tidak ada riwayat

1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir jatuh
Ya 25
Tidak 0 0 Pasien hanya memiliki
2 Diagnosa medis sekunder > 1 dx medis
Ya 15
Alat Bantu Jalan 30 Pasien berpindah
dengan berpegangan
a. Bedrest dibantu perawat 0 pada bed/ dibantu
3
b. Penopang / Tongkat / Walker 15 keluarga
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture 30
Tidak 0 30 Pasien terpasang infus
4 Apakah pasien menggunakan infus NaCl di tangan kanan
Ya 20
Gaya berjalan / pindah 0 Pasien tidak dapat
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri 0 bergerak sendiri dan
5 dibantu keluarga jika
b. Lemah tidak bertenaga 10 ingin ke toilet
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
Status Mental 0 Pasien sadar penuh
GCS
6 a. Sadar penuh 0
E4 M6 V5
b. Keterbatasan daya ingat 15
50 RESIKO JATUH
JUMLAH SKOR

Lingkari kategori skor yg diperoleh :

SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
2. Risiko , lakukan tindakan pencegahan jatuh >25 KUNING

1. Keluhan utama saat pengkajian : MENGALAMI KELEMAHAN ANGGOTA GERAK KANAN

2. Riwayat penyakit Sekarang :
Pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri saat
BAK, nyeri semakin terasa jika pasien kurang minum, nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, panas, dan tak tertahankan.
Nyeri menyebar sampai ke perut dan dada, tapi rasa nyeri paling terasa kuat di kandung kemih saat BAK. Pasien
mengatakan nyeri berada di skala 5. Nyeri pada abdomen dan dada terasa hilang timbul, tetapi nyeri di kandung kemih
terasa setiap kali BAK. Pasien mengatakan banyak tidur dan minum air putih untuk mnghilangkan rasa nyeri. Pasien
juga mengeluh sulit BAB sejak 2 hari yang lalu.

3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) : tidak ada

Bentuk reaksi alergi yg dialami : tidak ada
4. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA FREKUENSI NAMA FREKUENSI MASIH
OBAT/HERBAL OBAT/HERBAL DIGUNAKAN/TIDAK

5. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang: pasien memiliki riwayat hipertensi
6. Riwayat penyakit keluarga : ayah pasien memiliki riwayat hipertensi

Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik

Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

Laki Laki
Perempuan

P Pasien

Punya riwayat
penyakit sama

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN
Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum Klien
( ) Tampak Sehat ( ) Tampak Sakit Ringan
(✓ ) Tampak sakit sedang ( ) Tampak Sakit Berat

 Upaya menjaga/meningkatkan status kesehatan yg selama ini dilakukan (termasuk berhenti merokok &
manajemen stress)
......Pasienmulai mengurangi konsumsi garam dan daging merah untuk mengurangi tekanan darah tinggi dan rutin
mengonsumsi buah dan sayur. Pasien juga banyak istirahat dan minum air serta mengurangi melakukan kegiatan
berat..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ..................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.
A. Kategori Fisiologis
A.1. Respirasi
Dyspneu Orthopneu PND*
Batuk Efektif Batuk tidak efektif Batuk malam hari
A.2. Sirkulasi
Palpitasi Parasthesia
Klaudikasio intermitten
A.3. Nutrisi & Cairan
Cepat kenyang setelah mAkan Kram Abdomen
Nafsu makan menurun Mual
Tidak ada flatus ✓ Merasa lemah Merasa haus
Keinginan minum meningkat Menyatakan keinginan untuk
Meningkatkan keseimbangan
Mengekspresikan pengetahuan tentang Cairan
pilihan makanan dan cairan yang sehat
Menjalani diet standar tertentu, sebutkan
Mudah mengantuk ✓ Lelah Letih

✓ Lesu Mengeluh lapar Mudah lapar

Mulut kering Muntah
A.3. Eliminasi
Urgensi Dribling ✓ Sering buang air kecil
Nokturia Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur
Hesitancy Disuria Kandung kemih terasa tegang
keluar urin konstan tanpa distensi Sulit/tidak bisa b.a.k
Mengompol Enuresis Berkemih tanpa sadar
saat
Perasaan tidak puas setelah b.a.k ✓ terasa panas saat b.a.k
✓ Perubahan warna urine, yaitu Kuning Pekat
Mampu mengosongkan
kandung kemih lengkap

Tidak mengalami sensasi berkemih

Mengeluh urine keluar <50 ml saat berdiri/batuk/bersin/tertawa/berlari/
mengangkat benda yang berat
Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia
✓ Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin
Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses tidak mampu menunda
defekasi
✓ Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
✓ Pengeluaran feses lama dan sulit Feses Keras
 Pengeluaran feses lama dan sulit Peristaltik usus menurun
A.4. Aktivitas dan Istirahat
✓ Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Nyeri saat bergerak
Enggan melakukan pergerakan Cemas saat bergerak
Merasa kaku sendi Gerakan tidak terkoordinasi
Mengeluh sulit ✓ Mengeluh sering Mengeluh tidak
tidur terbangun/terjaga puas tidur
Mengeluh pola Mengeluh istirahat ✓ Mengeluh kemampuan
tidur berubah tidak cukup beraktivitas menurun
Dispneu setelah/ Merasa lemah Merasa tidak nyaman
saat aktivitas setelah beraktivitas
Mengeluh lelah Merasa tenaga tidak pulih walaupun telah
tidur
Merasa kurang tenaga Tidak menggunakan obat tidur
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
A.4. Neurosensori
✓ Sakit kepala ✓ Nyeri dada Pandangan Kabur
Kongesti Nasal Parastesia Kongesti Konjungtiva
Menggigil Mudah lupa Sulit mempelajari
ketrampilan baru
tidak mampu mengingat informasi faktual
tidak mampu mengingat perilaku tertentu yg pernah dilakukan'
lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
Mengeluh sulit menelan Batuk sebelum menelan
Batuk setelah makan atau minum Tersedak
Makanan tertinggal di rongga mulut Sulit mengunyah
Refluks nasal Muntah sebelum menelan
makanan terdorong keluar dari mulut Makanan jatuh dari mulut
tidak mau makan/menolak makan Makanan tidak dihabiskan
Muntah disertai mual muntah tanpa mual
A.4. Reproduksi & Seksualitas
✓ aktivitas seksual berubah eksitasi seksual berubah
Hubungan seksual tidak memuaskan peran seksual berubah
Fungsi seksual berubah ✓ hasrat seksual menurun'
Dispareunia ✓ hubungan seksual terbatas
Ketertarikan pada pasangan berubah Hubungan seksual terbatas
Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual
 ✓ Sulit melakukan aktivitas seksual Aktivitas seksual berubah
Mengungkapkan perilaku seksual berubah Orientasi seksual berubah
Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah
B. Psikologis
B.1. Nyeri dan Ketidaknyamanan
✓ Mengeluh tidak nyaman ✓ Mengeluh sulit tidur
✓ Tidak mampu rileks mengeluh kedinginan / kepanasan
Merasa gatal merintih menangis
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat ✓ Tampak sakit sedang
Tampak sakit ringan Sehat dan Bugar
2. Kesadaran (Komposmentis - Koma) : Compostmentis
3. Glasgow Coma Scale (GCS) : E 4 M 6 V 5
4. Vital Sign : Tekanan Darah : 164/95 mmHg
Nadi : 68 x/menit reguler irreguler/kuat/sedang/lemah
Respirasi : 20 x/menit normal kusmaul/cheynestokes/Biot
5. Integumen : ( ) ikterik ( ) Edema Anarsaka ( ) Diaporesis ( )Pucat ( ) Cyanosis
6. Kepala & Leher
Wajah : Simetris, Lesi ( - ) Edema ( - ) Hidung : Simetris, lubang hidung bersih,
Polip ( - ) Nyeri ( - ) Seputum ( - )
Mata : Simetris, mata nampak merah,konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Bibir & Mukosa Mulut : Bibir & mulut simetris, mukosa lembab, sariawan ( - )
Leher : Simetris, Nyeri ( - ) Lesi ( - ), Edema ( - ) Jugular Vein Pressure (JVP) : Tidak ada undulasi
7. Thorax (Jantung & Paru-paru)
Jantung
Inspeksi : Simetris, deyak jantung tidak menonjol pada dinding thorax, edema ( - )
Palpasi : Denyut jantung teraba sedang, detak jantung teraba konstan
Perkusi : Perkusi jantung pekak
Auskultasi : Bunyi detak jantung lup dup, bunyi jantung sonor, pulse 68x/ menit, detak
jantung konstan
Paru-Paru :
Inspeksi : Simetris, Edema (-), Retraksi dada (-), Pernafasan normal (20x/menit)
Palpasi : Fokal fremitus normal, Benjolan (-) Nyeri tekan (+)
Perkusi : Perkusi paru sonor
Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler, bunyi nafas tambahan (-)
8. Abdomen
Inspeksi : Abdomen rata, Lesi (-), Pembengkakan (-)
Auskultasi : Bising usus 2x/ menit, bunyi redup
Palpasi : Asites (-), Nyeri tekan pada semua kuadran perut, Pembesaran(-)
Perkusi : Bunyi perkusi timpani
9. Genetalia & Rectum :
Bersih, terdapat nyeri pada genitalia saat BAK
 8. Kekuatan otot :
4 0

4 0
9. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
Sensorik : Sensori bagian tubuh sebelah kanan tidak terasa saat diberi rangsangan
Motorik : Ekstrimitas atas dan bawah tubuhh sebalah kanan tidak dapat digerakan
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan kiri Tricep : kanan kiri
Tendo Achiles : kanan kiri Abdomen :

Reflek Patologis dan rangsang meningeal :

Babinsky : kanan kiri Brudzinsky I :
Brudzinsky II : Chadok : Hoffman Turner :
Laseque : Kaku Kuduk : sss
12 Syaraf Kranial : (N1 – NXII) t :
N I : lapang pandang normal NVII : nasolabial tidak simetris
N III : Posisi bola mata normal NIX :Uvula ada di tengah, Deviasi (-)
N IV : Gerak bola mata ke segala arah
N V : Simetris, kedua wajah sama refleks korne (+/+)

** Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)

- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan Kiri
- Monofilamen : Kanan
Kiri
- Ulkus DM : Lokasi
Gambarkan status lokalis ulkus:

P : Peripheral E : Extend or Size :

D : Depth or Tissue Loss : I : Infection and Sensation :
S : Severe :
** Lain-Lain (Tuliskan Data lainnya Yg tidak terakomodir dalam format diatas) :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk daftar / table hasil
pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

HB:14,1
Leukosit: 6,500
Eritrosit: 4,9
Trombosit: 210.000
Hematrokit: 43
GDS: 93
Ureum: 18

RADILOGI
Pemeriksaan Head CT-SCAN
-Tak tampak perselabungan di sinus paranasalis maupun air cellulae stoidea.
-Tampak lesi hiposdense pada lobus occipital sinistra,bentuk amori,batas atas densitas 4HO
-Tampak lesi hypodense pada lobus frontal dextra,bentuk amori,batas tegas,desitar 7HU
-Densitas bulbus occuli normal
-Kalibar dan densitas n,opticus normal
-Sistema ventrikel lateralis velebar
-Struktur mediana tak terdeviasi.

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
RANITIDIN 1gram iv 12jam/stlh makan Mengurangi kadar asam Sakit
dalam lambung kepala,sembelit,nyeri
perut
PCT TABLET 500mg oral 3x1/4-6jam Menurunkan Sakit perrut,mual mentah
demam/Pereda nyeri
AMLODIPIN 5mg oral 1xsehari Menurunkan tekanan Kantuk,pusing,mual,nyer
darah i perut
CPCR 75mg oral 1xsehari/stlh makan Mencegah serangan Pendarahan,sembelit,
jantung/strok
NACL 0,9 500ml iv 12jam Mengembalikan Pembengkakan
keseimbangan takikardi,demam
 SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN

Nama Klien :Tn.H Jenis Kelamin : L / P No. Register :00708676 Tanggal Penilaian Risiko :4/5/2023

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd
stimuli nyeri, menurun
kesadaran
5. Gangguan sensori pada
bagian
½ permukaan tubuh atau hny
berespon pd stimuli nyeri, tdk
dpt menkomunikasikan
ketidaknyamanan
6. Gangguan sensori pada 1 4. Tidak ada gangguan
atau 2 ekstremitas atau sensori, berespon penuh 4
berespon pd perintah terhadap perintah verbal.
verbal tp tdk selalu
mampu mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat 2. Kulit Lembab 3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering
atau urine basah 3

Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar 4
Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak 2. Tidak dapat merubah posisi 3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur 3
secara tepat dan teratur ekstremitas mandiri tanpa bantuan

Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiskan 2. Jarang mampu menghabiskan 3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
1/3 porsi makannya, sedikit ½ porsi makanannya atau dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan 4
minum, puasa atau NPO lebih intake cairan kurang dari suplementasi nutrisi.
dari 5 hari jumlah optimum

Gesekan 1. Tidak mampu mengangkat 2. Membutuhkan bantuan 3. Dapat bergerak bebas tanpa
badannya sendiri, atau minimal mengangkat gesekan 2
spastik, kontraktur atau tubuhnya
gelisah

SKOR 20
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008) Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn.H
Dx. Medis : Strok non hemorogik
Ruang : Boegenvil
No. MR : 00708676
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM
1 03 mei 2023 DS : Gangguan Mobilitas Gangguan
 Pasien mengeluh sulit Fisik neuromoskuler
menggerakan anggota tubuhnya
sebelah kanan sejak 3hari lalu.
DO :
 Pasien tampak lemah
 pasien tirah baring
 pasien kesulitan menggerkan
ekstremitas kanan
 pasien tidak mampu melakukan
aktivitas harian mandiri
 pasien tampak lesuh
2 03 mei 2023 DS : Nyeri akut Disfungsi/Saluran
 Pasien mengeluh nyeri saat buang perkemihan
air kecil
 Pasien mengatakan merasakan
sensasi saat bak
DO :
 pasien tampak meringis
 tampak gelisah
 skala 5
 menyerang saat bak
 tekanan pada abdomen
3 03 mei 2023 DS : Konstipasi kelemahan otot
 Pasien mengatakan sulit BAB sejak abdomen
2 hari lalu
 Pasien mengatakan mengenjan
dan sulit mengeluarkan feses
karena keras
DO :
 Pasien BAB < 2x seminggu
 Pasien tampak meringis
 Pasien mengejan saat BAB
 peristaltic usus 2x/menit
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.H

Dx. Medis : Strok Hemorogik
Ruang : Bougenvill
No. MR : 00708676

HARI KE-1 : Tanggal 3-mei-2023

1 Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan gangguan neuromeskular

2 Nyeri akut Berhubungan dengan disfungsi/gangguan saluran perkemihan

3 Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen

HARI KE-2 : Tanggal 4-mei-2023

1 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromeskular

2 Nyeri akut berhubungan dengan disfungsi/gangguan saluran perkemihan

3 konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen

HARI KE-3 : Tanggal 5-mei-2023

1 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromeskular

2 Nyeri akut berhubungan dengan disfungsi/gangguan saluran perkemihan

3 Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen

HARI KE-4 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4......................................................................................................................................

HARI KE-5 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4........................................................................................................................................

HARI KE-6 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.H

Dx. Medis : Strok non hemorogik

Ruang : bougenville

No. MR : 00708676

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
1 03 mei Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi  Untuk mengetahui adanya
2023 berhubungan dengan asuhan keperawatan O: nyeri atau keluhan fisik
gangguan selama 3x 24 jam maka  Identifikasi adanya nyeri pasien
neuromuskuler di tandai mobilitas fisik membaik atau keluhan fisik  Untuk memastikan pasien
dengan : dengan kriteria hasil :  Identifikasi toleransi fisik siap melakukan mobilisasi
DS :  pergerakan melakukan pergerakan  Untuk memastikan kondisi
 Pasien mengeluh ektremitas meningkat  monitor kondisi umum pasien baik sebelum
sulit menggerakan  kekuatan otot selama melakukan melakukan mobilisasi
anggota tubuhnya meningkat mobilisasi  Untuk melatih keluarga
sebelah kanan sejak  ROM meningkat T: agar dapat membantu pasie
3hari lalu.  Gerakan terbatas  libatkan keluarga untuk melakukan mobilisasi
menurun membantu pasien dalam secara mandiri di rumah
DO : meningkatkan pergerakan  Agar pasien dan keluarga
 Pasien tampak  fasilitasi melakukan mengikuti prosedur dan
pergerakan ROM tujuan mobilisasi
lemah
 jelaskan tujuan dan
 pasien kesulitan prosedur moilisasi
menggerkan  anjurkan mobilisasi
ekstremitas kanan sederhana yang harus
dilakukan
 pasien tidak mampu
melakukan aktivitas
harian mandiri
 pasien tampak
lesuh
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.H

Dx. Medis : Strok non hemorogik

Ruang : bougenville

No. MR : 00708676

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
1 03 mei Setelah dilakukan Manajemen nyeri  Untuk mengetahui skala
2023 Nyeri akut berhubungan asuhan keperawatan O: nyeri
dengan disfusi / selama 3x 24 jam maka  Identifikasi skala nyeri  Untuk mengetahui respon
gangguan perkemihan di tingkat nyeri menurun
 Identifikasi respon nyeri pasien terhadap rasa
tandai dengan dengan kriteria hasil: non verbal nyerinya
DS :  Keluhan nyeri  Monitor TTV  Untuk memantau ttv
 Pasien mengeluh menurun T:  Untuk membantu pasien
nyeri saat buang air  meringis menurun  Kontrol lingkungan yang merasa nyaman sehingga
kecil  gelisah menurun memperberat rasa nyeri mengurangi nyeri
 Pasien mengatakan  Berikan teknik non  Untuk membantu pasien
merasakan sensasi farmakologis untuk mengurangi nyeri tanpa
saat bak mengurangi nyeri obat
DO: E:  Agar pasien mampu
 pasien tampak  Jelaskan strategi meredakan meredakan nyeri secara
meringis nyeri mandiri tanpa obat
 tampak gelisah  Anjuran teknik non  Berkolaborasi untuk
 skala 5 farmakologis untuk penanganan mengurangi
 menyerang saat bak mengurangi nyeri nyeri
 tekanan pada K:
abdomen  Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.H

Dx. Medis : Strok non hemorogik

Ruang : bougenville

No. MR : 00708676

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
3 03 mei Setelah dilakukan  dentifikasi pengobatan  Untuk mengetahui bila
2023 Konstipasi asuhan keperawatan yang ber efek pada konstipasi di akibatkan
berhubungan dengan selama 3x 24 jam maka kondisi gastrointestinal dari terapi obat yang
kelemahan otot eliminasi fekal membaik  Monitor BAB diberikan
abdomen ditandai dengan kriteria hasil:  Berikan air hangat setelah  Untuk memantau bab
dengan  Kontrol pengeluaran makan  Agar organ pencernaan
feses meningkat  Sediakan makanan tinggi lebih mampu mengolah
DS
 Keluhan defekasi serat makanan dengan baik
 Pasien mengatakan lama dan sulit  Jelaskan jenis makanan  Agar pasien dapat
sulit BAB sejak 2 menurun yang membantu terpenuhi kebutuhan
hari lalu  Mengenjan saat meningkatkan kesehatan seratnya sehingga
defekasi menurun peristaltic usus memperlancar bab
 Pasien mengatakan  Nyeri abdomen  Anjurkan makan makanan
mengenjan dan sulit menurun yang mengandung tinggi
mengeluarkan feses  Konstensi feses serat
karena keras membaik
 Frekuensi defekasi
DO membai
 Pasien BAB < 2x
seminggu
 Pasien tampak
meringis
 peristaltic usus
2x/menit