FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA PRESEPTEE : KAK HALIMAH

NIM :
RUANG PERAWATAN :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2020
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN
TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id
Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : Kak Halimah

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : I / I / Profesi Ners
RUMAH SAKIT/RUANG : RSUD AWS / ……………….

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Z……………………………………………………………………………………… L/P
Tempat/Tgl Lahir : 12 May 1971
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Ekonomi, RT 24, Loa Buah, Samarinda
Tgl/Jam Masuk RS : 11 May 2020 / 09.00 Wita
No. Reg : 05.09.9.XX
Tgl/Jam Pengkajian : 11 May 2020 / 14..00 WITA
Diagnosa Medis :
a) Kolelitiasis RO Laparatomi Tanggal : 11 May 2020

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur/Tanggal Lahir : 47 Tahun
Jenis kelamin : P
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Ekonomi, RT 24, Loa Buah, Samarinda
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :

Nyeri perut sebelah kanan menjalar ke punggung

b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):

Pasien masuk rumah sakit tanggal 11 May 2020 pukul 09.00 dikarenakan nyeri perut sebelah
kanan menjalar ke punggung sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri perut tersebut mengganggu aktivitas
dan muncul secara tiba-tiba. Keluhan tersebut diikuti dengn persaan mual, dan pusing. Pasien
mengatakan bahwa, sering mengonsumsi makanan berlemak, pedas dan minum kopi.

P : Tn. Z mengatakan nyeri saat aktivitas dan istirahat

Q : Tn. Z mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Tn. Z mengatakan nyeri perut kanan menjalar ke punggung
S : Tn. Z mengatakan skala nyeri 4
T : Tn. Z mengatakan hilang timbul

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Tn. Z tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

b. Kecelakaan
Tn. Z tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya

3. Pernah dirawat
1; Penyakit : Tidak ada
2) Waktu : Tidak memiliki riwayat rawat
3) Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya √ Tidak

Jenis : Tidak ada

 GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

X X X X

Keterangan :
X
: Perempuan ( Wafat )
X : Laki – laki ( Wafat )
: Perempuan
: Laki – laki
: Ny. A (Istri Tn. Z)
: Tn. Z
: Tinggal Serumah

1.
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Obat Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Olahraga Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : Semi Fowler

Alat medis/ invasif yang terpasang : Tn. Z terpasang IV line di tangan kiri

Tanda klinis yang mencolok :( ) sianosis ( ) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4M6 V5

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S: .36,0⁰C. N : 88x/i TD : 120/80 mmHg RR : 20x/i

MAP : Tekanan sistolik + (2x tekanan diastolik) = 93 mmHg

3

2. Kenyamanan/ nyeri
Nyeri :
ya Tidak

P : Provokatif dan palliatif : Nyeri dirasakan saat aktivitas dan istirahat

Q : Quality dan Quantitas : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Regio : Nyeri perut kanan menjalar ke punggung
S : Severity : Nyeri skala 4
T : Time : Nyeri hilang timbul

1. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri 2
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
Duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri 3
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total skor 20
Kategori tingkat ketergantungan pasien: Ketergantungan Mandiri
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri

Tn. Z mengatakan harus menjaga pola hidup sehat agar tetap sehat

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Tn. Z mengetahui tentang penyakitnya dan bersedia menjalani perawatan di RS agar lekas
embuh dan dapat beraktivitas seperti biasa

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Makan makanan yang berlemak, pedas dan sering minum kopi

2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

Pemeriksaan berkala : 1-3 bulan sekali

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Bila sakit Tn. Z berobat

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?

Jika Tn.Z sakit, Tn.Z berobat ke Puskesmas terdekat

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan

olahraga) Merokok : - pak/hari, lama : - tahun
Alkohol : - ,Lama : -
Kebiasaan olahraga, Jenis : - Frekuensi : -

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1.
Campuran beras kencur dan sari kunyit 300 cc 1 x seminggu

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

 d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
1) Penghasilan : Gajih Perusahaan Swasta
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Bersih

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : RKTP Jumlah makan per hari : 3 x 200 cc
2) Pola diit : Lunak Makan terakhir : Siang jam 12.30
3) Nafsu/selera makan : …………………..……. Mual : (√ ) ada
( ) tidak ada Ada, waktu : mual sejak seminggu SMRS…………………………………………………………..
………………………..…………………
4) Muntah : (√ ) tidak ada ( ) ada, jumlah ……………………………………………………………………
Karakteristik ………………………………………………………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : (√ ) Tidak ada
( ) Ada,
Karakter/penyebab …………………………………………………………………………………………….
6) Alergi makanan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada ………………………………………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : (√ ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………..
8) Keluhan demam : (√ ) Tidak ada
( ) ada,
Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………...
9) Pola minum/cairan : jumlah minum : ± 1000 cc
Cairan yang biasa diminum : Air Putih
10)Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,0 0 C
2) Diaphoresis : (√ ) Tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………………………………………...…………………………………………………………….
3) Berat badan : 65 Kg, Tinggi badan : 153 cm
5 5
4) Turgor kulit : Baik tonus otot :
5 5
5) Edema : (√) tidak ada ( ) ada,
Lokasi dan karakteristik

………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
6) Ascites : (√ ) tidak ada
( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………………..………………………………………………….
7) Integritas kulit perut : - Lingkar abdomen : ……………………...…….. cm
8) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
9) Hernia/masa : (√ ) tidak ada
( ) Ada, lokasi dan karakteristik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10) Bau mulut/halitosis : (√) tidak ada () ada

11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Mukosa bibir lembab, Gigi utuh, Gusi
tidak bengkak, Lidah bersih

Masalah Keperawatan :

Nausea (D.0076)
Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB
BB : 65 Kg TB : 153 cm IMT : 2 = 27,7kg m2 kategori: Berat Badan Lebih
(TB)

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 0
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : Tidak Ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak Ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak Ada
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi : 20x/i Kedalaman : Normal Simetris : Pergerakan dada simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Ada Nafas cuping hidung : Tidak Ada
3) Batuk : Tidak Ada Sputum (karakteristik sputum) : Tidak Ada
4) Vokal Fremitus : Getaran Sama Bunyi nafas : Vesikuler
5) Egofoni : Tidak Ada Sianosis : Tidak Ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Mengurangi Aktivitas
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : Bebas
b) Kemampuan merubah posisi
() mandiri (√) perlu bantuan, jelaskan : dikarenakan pasien post operasi ORIF hari ketiga, oleh
karenanya pemindahan posisi harus lebih hati-hati dan dibantu untuk meminimalisir nyeri
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
(√ ) mandiri () perlu bantuan, jelaskan : dikarenakan pasien post operasi ORIF hari ketiga oleh
karenanya, untuk perawatan diri memerlukan bantuan orang lain guna meminimalisir nyeri
3) Toileting (BAB/BAK) : (√ ) mandiri, () perlu bantuan,
Jelaskan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( √) tidak ada
( ) Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
……………………………………………………………….
Toleransi terhadap aktivitas : (√ ) baik ( ) kurang, jelaskan ………….....................................................
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Tn.Z berbaring dan duduk di atas tempat tidur
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : (√ ) tidak () ya, bila ya jelaskan :
b) Kerapian berpakaian : Tn. Z berpakaian dengan rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : Tidak ada massa
5 5
Kekuatan otot :
5 5

Rentang gerak : Tidak terbatas

Deformasi : Tidak Ada
5) Bau badan : Tidak Ada bau mulut : Khas
6) Kondisi kulit kepala : Bersih
7) Kebersihan kuku : Bersih

Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi (√) bebas () terbatas

2) Kekuatan otot 5 5
5 5

3) Kelainan ekstremitas Ya tidak

4) Kelainan tulang belakang Ya tidak
5) Fraktur Ya tidak
6) Traksi / spalk /gips ya tidak
7) Kompartemen syndrome ya tidak
8) Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor baik kurang jelek
10) Luka ( )Tidak ()Ya

Lokasi Luka : beri tanda X (Tidak ada luka)

11) Edema ektermitas : Tidak Ada
12) Pitting edema : +/- grade : -
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

13) Ekskoriasis : ya tidak

14) Psoriasis : ya tidak
15) Urtikaria : ya tidak
16) Lain-lain : ..........................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Gangguan Integritas Kulit (D.0129)

Penilaian risiko decubitus : 22 (Low Risk)

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
Dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS
SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA
TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS
SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 4
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST
CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 4
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 22
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : Tidak Ada
Lama tidur : ± 6 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (√ ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ................................................................................................................................................................................

c) Lain-lain, sebutkan
Tidak Ada
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ……………………………………………………................................................................................................................
2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis ........................... (√) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan : Tidak Ada
4) Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif) ...............................................................................
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis : 80x/i
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : S1 + S2 frekuensi : 80x/i
Irama : Reguler kualitas : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak Ada murmur : Tidak Ada
0
5) Ekstremitas, suhu : 36,0 C warna : Merah Muda
6) Tanda homan : Tidak Ada
7) Pengisian kapiler : < 2 detik
Varises : Tidak Ada phlebitis : Tidak Ada
8) Warna : membran mukosa : Normal bibir : Lembab.
Konjungtiva : Tidak Anemis sklera : Ikterik
punggung kuku : Merah Muda

Masalah Keperawatan :
Tidak Masalah Keperawatan
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 2 kali Konsistensi : Lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Tidak Ada
3) Kesulitasn BAB
Konstipasi : Tidak Ada
Diare : Tidak Ada
4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan 4)
...........................................................................................................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : Pagi
6) Riwayat perdarahan : Tidak Ada
Hemoroid : Tidak Ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak Ada

8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tn. Z Tidak Terpasang Kateter

9) Riwayat penggunaan diuretik :
Tidak Ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak Ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak Ada
12) Kesulitan BAK : Tidak Ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : .......................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : 5 x / menit Bunyi abnormal (√ )Tidak ada ( ) ada, jelaskan
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani (√ ) tidak ada ( ) ada
Kembung : (√ ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : ada
Nyeri tekan pada region abdomen atas lumbal dextra
Nyeri lepas : Tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras
Massa : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi : Lunak
Warna : Tampak Kelabu
Abnormal : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
d) Pola BAK : normal, dengan diapers
Frekuensi : 5-7x/hari Retensi : Tidak Ada
e) Distensi kandung kemih : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................................................................................................
f) Karakteristik urin : Tampak Kelabu
Jumlah : ±1300 Bau : Khas Amonia
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Tidak Ada
Balance cairan :
Intake Output

Minum peroral : 750 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :1300 ml/hr

Cairan infus : 1440 ml/hr Drain : - ml/hr

Obat IV : 360 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 : 275 ml/hr

jam)
NGT : - ml/hr Diare : - ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 : 450 ml/hr Muntah : - ml/hr

ml/hari)
Perdarahan : - ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200 ml/hr

Total : 3000 ml/hr Total : 1775 ml/hr

Masalah Keperawatan :

Nyeri Akut (D.0077)

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
P = Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : nyeri saat diam dan
bertambah nyeri saat digerakkan.
Q = Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
dirasakan : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = Region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : perut kanan menjalar ke punggung
S = Severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : skala nyeri 4
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) :hilang timbul

2) Rasa ingin pingsan/pusing (√ ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan .........................................................................................................................................................................................
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri : Tidak ada
Frekuensi ......................................................................................................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ........................................................................................................................................................................................
Cara mengatasi ..........................................................................................................................................................................
 6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada
( ) ada, jelaskan ........................................................................................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......................................................................................................................................................................................
8) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......................................................................................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√) Komposmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) : 4 ( mata membuka spontan )
Respon motorik (M) : 6 ( mengikuti perintah )
Respon verbal (V) : 5 ( orientasi baik )
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : Tidak ada
Tempat : Tidak ada
Orang : Tidak ada
4) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Delusi : Tidak ada
5) Memori :
Saat ini : Pasien mampu mengingat kejadian sekarang dan mampu
mengucapkannya.

Masa lalu : Pasien mampu meningat masa lalunya sejak kanak-kanak

6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ............................................

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki. : +/+

Ukuran pupil : 3mm/3mm

8) Fascial drop ................................................................... Postur .............................................................................................
Reflek ........................................................................................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√ ) ada, menjaga area sakit
10) Respon Emosional : Tidak ada Penyempitan fokus : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Nyeri Akut (D.0077)

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi
2) Obat-obatan : Tidak ada
3) Makanan : Tidak ada
4) Faktor lingkungan : Tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah: Tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 36,0 0 C
2) Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………................................................................................................................................

5) Adanya luka : tidak ada Kedalaman : .......................................................................

Drainase prulen : Tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : -
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : Tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
Pada IV Line di tangan kiri
8) Gangguan keseimbangan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
9) Kekuatan umum : Sedang Tonus otot : Kuat
Parese atau paralisa : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Paham
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Kondisi Sakit
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ...................................................................................................................
Gangguan prostat : Tidak ada
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
b) Riwayat kehamilan
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada massa, testis dalam bentuk normal
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada massa, Tidak ada varesis, Tidak ada pengeluaran cairan yg berbau dan berlebih,
Tidak ada tanda-tanda penyakit kelamin

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme
koping a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : Karena sakit
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : Dibantu
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Berdiskusi dengan keluarga dalam memecahkan masalah
4) Upaya Pasien dalam menghadapi masalahnya
Sekarang : Menginginkan cepat sembuh
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( √ ) ada, jelaskan
Cemas dengan keadaan sakit sekarang

6) Perasaan ketidakberdayaan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan

..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri :
Mampu menerima kondisi saat ini
b) Ideal diri :
Menerima kondisi sakit
c) Harga diri :
Menerima dan tidak malu dengan kondisi saat ini
e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Menerima kondisi saat ini
f) Konflik dalam peran :
Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( √ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
Pasien kooperatif

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

12. Interaksi Sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Istri dan anak tertua
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
( √ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan .........................................................................
 Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, Pasien lain : ( √ ) tidak ada ( ) ada Sebutkan
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√ ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .............................................................. Afasia ..............................................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Pasien menggunakan bahasa Indonesia dalam berkomunikasi
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................................
3) Bagaimana Pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : Beribadah
Frekuensi : 5x
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Pasien berbaring dan duduk diatas
tempat tidur
Pemecahan oleh pasien : Berdoa dan beribadah seperti biasanya di kamar ruang rawat
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
6) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : Tidak ada
2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
 3) Berkurang menjalankan aktivitas agama : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada ,
Jelaskan..........................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

OBAT- OBATAN :

Kandungan/ Bentuk/ Dosis/ Rute/Cara

Nama Obat Kekuatan
Isi Obat Sediaan Aturan Pakai Pemberian
Ceftriaxone Ceftriaxone Sodium Vial 1000 mg 2x1 gram IV

Ketorolac Ketorolac Ampul 60 mg 3x30 mg IV

Tromethamine

Omeprazole Omeprazole Vial 40 mg 2x40 mg IV

Celebrex Celecoxib Tablet 200 mg 2x200 mg Oral

Data penunjang :

1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
NO JENIS PEMERIKSAAN
TGL
07/05

1. Leukosit 9.85 4.80 – 10.80 10^3/µl

2. Eritrosit 4.91 4.20 – 5.40 10^6/µl

3. Hemoglobin 11.8 12.0 – 16.0 g/dl

4. Hematrokit 37.1 37.0 – 54.0%

5. SGOT 55 3-45 µ/l

6. SGPT 45 0-35 µ/l

7. Bilirubin Total 1.9 0.2-1.2 mg/dl

 Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)
Hasil USG tanggal 11/05/2020 : Terdapat batu empedu dengan diameter 2 cm
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari ……………………………………………………

Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

----------KAK HALIMAH-----------------------
NIM
DATA FOKUS
Data subjektif :

 Pasien mengeluh nyeri perut kanan menjalar ke punggung sejak 4 bulan SMRS
 Pengkajian Nyeri
P : Nyeri saat aktivitas dan istirahat
Q : Seperti ditusuk-tusuk (nyut-nyut)
R : Nyeri perut kanan hingga punggung
S : Skala 4 (NS)
T : Hilang timbul
 Pasien mengatakan mual dan pusing sering dirasakan terutama sejak seminggu SMRS

Data objektif
 Pasien tampak menghindar ketika disentuh bagian perut sebelah kanan
 Terdapat nyeri tekan pada regio abdomen kanan atas, lumbal dextra
 Wong Baker Scale = 4
 Kulit dan sclera ikterik
 Hasil USG tanggal 11/05/2020 : Terdapat batu empedu dengan diameter 2 cm
 TD : 120/80 mmHg N: 80 x/I RR: 20x/i T:36,0°C
 IVFD RL 20 TPM pada tangan sinistra (+)
 Hasil Lab tanggal 11 Mei 2020
SGOT = 55 µ/l
SGPT = 45 µ/l
Bilirubin Total = 1.9 mg/dl

Data ini didapat dari Pasien, Keluarga Pasien, dan

Rekam Medik Pasien
Senin/11 Mei / 14.00

Yang Melakukan Pengkajian.

KAK HALIMAH
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Nyeri Akut
(D.0070)
DS : Agen Cidera Biologis
 Pasien mengeluh nyeri perut kanan
hingga punggung sejak 4 bulan
SMRS
P : Nyeri saat aktivitas dan istirahat
Q : Seperti ditusuk-tusuk (nyut-nyut)
R : Nyeri perut kanan hingga
punggung
S : Skala 4 (NS)
T : hilang timbul

DO :
 Pasien tampak menghindar ketika
disentuh bagian tungkai sebelah
kanan
 Terdapat nyeri tekan pada regio
abdomen kanan atas, lumbal dextra
Gangguan Integritas Kulit
 Wong Baker Scale = 4
(D.0129)
 Hasil USG tanggal 11/05/2020 :
Terdapat batu empedu dengan
diameter 2 cm
 TD : 120/80 mmHg N: 80 x/I RR:
20x/i T:36,0°C

DS – Substansi Kimia Iritatif (Bilirubin

berlebih dalam tubuh)
DO
 Tampak Kulit dan sclera pasien
ikterik
 Hasil USG tanggal 11/05/2020 :
Terdapat batu empedu dengan
diameter 2 cm
 Hasil Lab tanggal 11 Mei 2020
SGOT = 55 µ/l
Nausea (D.0076)
SGPT = 45 µ/l
Bilirubin Total = 1.9 mg/dl

DS
 Pasien mengatakan bahwa,
mengalami mual dan pusing sejak
semingguan SMRS hingga saat ini
 Pasien mengatakan ada rasa ingin
muntah tapi, tidak juga muntah
 Pasien mengatakan senang makan Gangguan Empedu
makanan yang berminyak,
berlemak dan pedas. Pasien senang
minum kopi hamper setiap hari

DO
 Saliva meningkat, gusi merah muda
pucat
 Porsi makan siang tidak dihabiskan
(porsi makan : 4 SDM)
 Hasil USG tanggal 11/05/2020 :
Terdapat batu empedu dengan
diameter 2 cm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

Nama Pasien : Tn.Z Jenis/Umur : L/49thn

Dx. Medis : Kolelitiasis RO Laparatomi Ruangan/Kamar : Cempaka/04

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama
1. 11 May 2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
(D.0070)
2. 11 May 2020 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
substansi kimia iritatif (peningkatan kadar bilirubin)
(D.0129)
3. 11 May 2020 Nausea berhubungan dengan gangguan empedu
(D.0076)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari Diagnosa Keperawatan dan

Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam
Senin, 11 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 1.1 Identifikasi lokasi,
Mei 2020 cidera biologis (D.0070) karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan Asuhan kualitas, intensitas
Keperawatan selama 1 x 8 jam nyeri.
diharapkan nyeri dapat berkurang 1.2 Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : 1.3 Ajarkan teknik non
a. Keluhan nyeri
farmakologis untuk
1 2 3 4 5
mengurangi nyeri
b. Meringis
1 2 3 4 5 1.4 Kontrol lingkungan
c. Gelisah yang memperberat
1 2 3 4 5 nyeri
1.5 Menjelaskan penyebab,
Keterangan: periode dan pemicu
1. memburuk nyeri
2. cukup memburuk 1.6 Kolaborasi pemberian
3. sedang analgetik, jika perlu
4. cukup menurun
5. menurun

2. Gangguan integritas kulit b.d 2.1 Identifikasi adanya

substansi kimia iritatif (peningkatan jenis gangguan
kadar bilirubin) (D.0129) integritas kulit
Setelah dilakukan Asuhan 2.2 Awasi tanda dan gejala
Keperawatan selama 1 x 8 jam meningkatnya bilirubin
diharapkan integritas kulit membaik, (ikterik, urin dan feses
dengan kriteria hasil: kelabu)
a. nyeri 2.3 Monitor kadar bilirubin
1 2 3 4 5 2.4 Ubah posisi tiap 2 jam
b. ikterik bila tirah baring
1 2 3 4 5 2.5 Anjurkan minum air
c. perdarahan yang cukup
1 2 3 4 5 2.6 Anjurkan
meningkatkan asupan
Keterangan: nutrisi
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
3. Nausea berhubungan dengan
gangguan empedu (D.0076) 3.1 Identifikasi penyebab
mual
Setelah dilakukan Asuhan 3.2 Kendalikan factor
Keperawatan selama 1 x 8 jam lingkungan penyebab
diharapkan nausea dapat teratasi mual
dengan kriteria hasil 3.3 Berikan makanan
a. Mual dalam jumlah kecil,
1 2 3 4 5 menarik tetapi sering
b. Pusing 3.4 Anjurkan istirahat dan
1 2 3 4 5 tidur yang cukup
c. Muntah 3.5 Ajarkan penggunaan
1 2 3 4 5 teknik
nonfarmakologis
Keterangan: untuk mengatasi
1. meningkat mmual dan mencegah
2. cukup meningkat muntah (aromaterapi,
3. sedang relaksasi)
4. cukup menurun 3.6 Kolaborasi pemberian
5. menurun obat antiemetik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar
Hari
Evaluasi Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan
(Proses/Formatif) Nama
Jam
11 May
2020
Dinas Siang

14.00 2.1 mengidentifikasi adanya gangguan integritas DS –

kulit, 2.2 mengidentifikasi tanda dan gejala
peningkatan kadar bilirubin DO
• Tampak Kulit dan sclera pasien
ikterik
• Hasil USG tanggal 11/05/2020 :
Terdapat batu empedu dengan diameter 2
cm
• Hasil Lab tanggal 11 Mei 2020
SGOT = 55 µ/l
SGPT = 45 µ/l
Bilirubin Total = 1.9 mg/dl

14.05 2.5 menganjurkan pasien minum air putih yang DS : pasien mengatakan sering minum air
cukup (1-2 liter/hari), 2.6 menganjurkan pasienputih walaupun sedikit sedikit tetapi sering,
untuk meningkatkan asupan nutrisi yang cukup, namun kalau makan kurang begitu nafsu
disertai dengan mengurangi makanan berminyakmakan karena mual
dan berlemak DO : Pasien minum 500-900cc pagi-siang
hari, porsi makan siang tidak habis (4
SDM), porsi makan sore tidak habis
(6SDM)

14.07 1.1 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,DS :Pasien mengeluh nyeri perut kanan
kualitas dan intensitas nyeri, 1.2 mengukur skala hingga punggung s
nyeri P : Nyeri saat aktivitas dan istirahat
Q : Seperti ditusuk-tusuk (nyut-nyut)
R : perut kanan hingga punggung
S : Skala 4 (NS)
T : hilang timbul
DO : Wong Baker Scale : 4, pasien
menghindar saat disentuh bagian perut
kanan, terdapat nyeri tekan pada region
abdomen dextra lumbal bawah
tungkai kanan, pasien memegangi area
sekitar nyeri pada tungkai kaki kanan

14.15 1.3 melatih pasien mengurangi nyeri dengan DS : Pasien mengatakan sudah rileks dan
tindakan nonfarmakologis (relaksasi dan latihaningin tidur
nafas dalam, mengatur posisi pasien senyamanDO : Pasien tidur siang selama 2 jam
mungkin), 3.4 menganjurkan pasien untuk
beristirahat dan tidur

18.00 3.5 menganjurkan pasien untuk menggunakanDS : Pasien mengatakan baru saja anaknya
aromaterapi guna mengurangi mual datang membelikan aromaterapi sesuai
keinginan pasien, mual sedikit berkurang
DO : Pasien menggunakan aromaterapi
dengan mengoles aromaterapi diarea perut,
bawah hidung dan leher untuk mengurangi
mual

18.00 1.6 Melakukan tindakan kolaborasi denganDS : -

pemberian obat analgesik, 3.6 MelakukanDO : Injeksi IV Ketorolac 1 ampul dan
kolaborasi pemberian obat anti emetik Injeksi IV omeprazole 1x40 mg
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam
Senin, Nyeri S: Pasien mengatakan nyeri lumayan berkurang setelah tidur
11 Mei Akut dan diberi obat
2020 berhubung P: nyeri saat aktivitas dan istirahat
an dengan Q: tertusuk-tusuk
agen R: perut kanan menjalar ke punggung
cedera S: skala 3
Fisik T: hilang timbul
(D.0077) O: wajah lebih rileks dari sebelumnya
Wbs: 3
Pasien tidur selama 2 jam
Pasien melakukan relaksasi nafas dalam
Injeksi analgesik (+)
TD: 132/85 N: 96, RR:20 T:36
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas nyeri
1.2 monitor skala nyeri
1.6 kolaborasi pemberian analgetik

S: Pasien mengatakan bahwa, feses dan urin berwarna kelabu

O: kulit ikterik, sclera ikterik
Gangguan A: masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
integritas P: Lanjutkan intervensi
kulit 2.3 monitor bilirubin
berhubungan 2.5 anjurkan meningkatkan cairan yg ckp
dengan
substansi 2.6 anjurkan meningkatkan nutrisi yg ckp
kimia iritatif
(peningkatan
kadar
bilirubin)
(D.0129)

S: Pasien mengatakan mual berkurang setelah memakai

aromaterapi dan disuntik obat
O: porsi makan sore pasien tidak habis (6 SDM), saliva
meningkat, pasien mengoles aromaterapi pada perut, leher dan
bagian bawah hidung
Nausea A: masalah nausea belum teratasi
berhubunga P: lanjutkan Intervensi
n dengan 3.3 berikan makanan porsi sedikit tetapi sering
gangguan 3.4 anjurkan istirahat dantidur yang cukup
empedu
3.5 kolaborasi pemberian obat anti emetik
(D.0076)