PEMERINTAH KABUPATI RAN! EN PINRANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUPPA aonmes Su Kods ey 91272. Flp 821916258 LEMBAR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR ‘Sitaon Mathersunl secret, Neummendaion) mi Q0 $0 as Pelapor (Nama Jabatany Pepeqma Laporan Eiger Svat eon eaeeat UT [ff t023 s Nama Pasion tweaesy — Umur 49 Tahun ‘Ruangan = 160 situation — | Diagnosis Masak Keluhan Satins) Wher? uta bere FRC vena amy Riwayat Penyalit/ Pengobatan > Taformast Kiinis Tab/ Pemenksaan Penunjang lain BackGRounD | Rvwat Alera Tanda Vital Saatint Keandaran cennomcen TD ite ee mmtty Nadi to vmnt___RR se /mnt__SB:z5°C___ Spo? 2 Terapi Saat In femarerny, terres Wb fore 2 FV Oba\ Or Torardanel Caveyerc — fem ini menurut ands disebabkan A Probl itanda Byer akul BZ mutern Sam R Tralan Rofo Pe | Peers nindakan feb tnt / Kons / pind raat (Ragu) RECOMMENDA i Yon eal Aan Bar pa ane SAN ksi / An} oe “ ‘Vanda Tangan Dokier ‘Tanda Tangan Pelapor omy Pam 1A Avs atm = Pemmenan shal eral Pel (De Ut, (Ot (Powe wlbt be. fmoreagun er Bebe: Weert READ BACK /THak (Cutis Hoes Kontirmas! Kembalt) PENERIMA PESAN PEMBERIPESAN Yareest faye (zou | tomecat Delors Paka 68-30 | Past far Nama Terang ic possum | Nama Tering “| reieat evict rere | PGPUSKESMAS SUPPA KECAMATAN SUPPA INGKASAN MASUK DAN KELUAR Ri Exe gracaeion Nama Pasion WeDokumen dan NUGAE NY Medi o 2l4 ‘Tanggal Lehr ‘Aeat 2 2o/ or 698% wean Pexerjaan’ (et Deserta Asker No. Pendidikan) CUR ‘Asuransi Lain_ ©0O20% 6952 20> ‘Alsat Lengkop ‘Cara penerimaan melaiul UR sD Tagg Pena "QS "coven & Batu kavin 3. land 4.0uda 5. Dibawah umur ara mavu/anrio oleh 1 1. Dokter 2. Puskesmas 3 RS.Lain 4 Instansi Lala Gp esta sen ‘Torgaa! | Bulan | Tahun ? 2 Nama Se wna? 2 Umar 2s: 3 Alamat Rv. punene | tereetmout [2 [>| 1 lo |e 4 Hub Ogn pasion = Ape Barone Ta hee Oh 49 M8 1D o@ to WTA TegiSper | Ruane Rawat alas Tatan | Tahun 2 Ivar 1 lelals ‘Bineners manu WS 3 i Diagnose ‘vume Kote Ahir dan Kode ‘Kempita = Penyebar luat Cedera dan Keracunan/Mor"olag) Neosisems (Nara Opersifindatan | GolOpern Tenis anes Tie 4 I Trial nasskoraT Fenyenae Te imunisasiYang “1 6CG 2 ORSON yengobatan Lr ere erm [eodson Kaluar cara eivar Serbuh Tai aa am [G) Ovjnkan PoE oa Membak S Matioas jam | 2. PulangPalsa 3. Belum Sent 3. Diruke Dakter yang merawat Tanda Tangan HY.+ SUARA NAFAS Guryling. 0 Seoting. 2 suitor, SURVAY SEKUNDER a ° Katskte Cees Cre i © Wyeth cS Can eee ea SURVAY PRIMER c-Fes > Nadi adm, Sub °C, rama Nadi CO Regular, Legale, > EveAe GE MangC) Tk, Warne Kult Dr) sae jrna Kelit = Poet, Kemershan E Slanosin, SURVAY SEKUNDER > Tesde-tanda Staoosin C) Ads, C}Tidak,Turgor Kult °C-Elasti ‘Tidak Elastic Lingkar Perut. em O) + Ocdema Eksiremtas (C) Derajat 1,1 Derajat 2,0) Derajat 3, Dergiat Abdomen tet Dob SS 29 os ia Hep ET Tae ‘Teraba, Lies CTeaba, (Tudeh Nyon Tela | CO Ads di s*9* sO39~ Ch Tidak Ada, Perkus Hiamaisl ‘Ausiultas Perstal.k Guus 2 met DISABILITY (DEFICIT NEUROLOGIS) [Ed Patent Penaranaa | “Pa Keadans Kase CD Ceopnetiy C Apy [Koma seen cere na ial ents “Kata CS = Esa cee Isokot, Anisokor, Midriasia Janingan Cerebral *KensO. OO. Duamia = Teta ean TE ED Mah rye Eye Kel west “Yi Metin Out Rann aay, Henares EKSPOSURE O Kerustkan Integritas “ie us| 2 *| cece a As Veutka Unicaria C2 Distecah{) Nyert Tekan. Jejas, Pelvis Cl Keepitan, Deformtan, + Ehseremits Atus OVE, Cl VLC Deformtas.O) KrepitasiO Nyert Kontinuitas Jaringan Tuling + Bhstecas Bawah "VEO. V1.) Deformtas, Cl Rreprasi,PEMERINTAH KAS UPATEN PINRANG * PUSIKESMAS SUPPA JLA Monjany Kode Pos 91272 POND VERSETUIUAN / PENOLAKAN PENGODATAN,TINDAIAN MEDIS ‘Yong bertanda tangan diawalt in SPs waretwn | Umudenis Kelamin Lp They Aaa Jl Cabs revere, No Bukw DiuKap Monyaizhan dengan sesungguhiaya PERSETUIUAN / PRREOEAARE Untuk melakuban pengobatan findakan meds berupa Remermgan Ingy ¢ © Terhadap dist saya semdievistrisuamifanak/ibufam voa dengan Nama Heroes UmaiKelamin +f) Tebuetan Letat/Perempesn samt geen No Butti Di Kame Keloarea . erp ‘ opis C0 20% 6957 207 Dirawat di eel HoRekamMetic QtOALA Yang tyusn.Sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas,serta-resiko yang ditimbutkan telah cukup dyelnshen oleh DoktetPeravat den telah mengemi sepenuhnya, @ Demikisa permyataan persetujuan / penolekan int saya buat dengan penub kesadaran tanpa paksnaan 4 Sores, 07 (16 (20s ‘Yeo Mem Peryatnn “and Tangan feces Map bine En, ‘ a Saks Dokter ‘Tenda Tangan ‘Tanda TonganPEMERINTAH KABUPATEN PINRANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUPPA tater PERSK:TUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) ‘saya yang bertanda tangan di awa ink: ea vente Nea Ternpat-Te! Labir Rac feron 9F Jenis Ketan Alsmat 2 te Gene, Rivers, bungan dengan pasien dit seni ¢ Ayah Ibu ste} Swani/Anake o&Y STF __ Dengan ini menyatakan baba: bersedia dilakudan 1. Setama mendapat pelayanan di puskesmas supa, pasien "dan Tindsken medi, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnys- 2. Diunit pelayanan puskesmas suppa, ada keteribatan mahasiswa praktik kerja lapangan dalam memberikan pelayanan yang di damping oleh petugas puskesmas balk dokier, perawat, bidan maupun tenaga Tainnya. 3. Selama mendapat pelayanan di puskesmas supa pasien yang memerlukan pelayanan Tindakan medis invasive akan diberikan penjclasan oleh dokter scbelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan Tindakan tersebut (informed consent). 4. Selama mendapat pelayanan di puskesmas suppa pasicn tidak dianjurkan untuk membawa uang yang berlebihan, mengenakan barang berharya dalam jumlah yang berlebihan / banyak. Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung Jawab puskesmas. 5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib puskesmas ec cits. feet, SEAN yoocn page Sa je ce hePEMERINTAH KABUPATEN PINRANG PUSKESMAS SUPPA Ata. A. Monjong - Supp NAMA Taree oe ROMOR HM iooaen RA UMUR + i YRNGGAL MASUK, #241 Foon TANGGAL KELUAR 29/10/3255 — RUANGIKELAS sus 1 RIWAVAT PEMERIRSAAN TW. Woe Repent We Be tet BE alee tye ton on OD DIAGNOSA oie PO TINDAKAN two eet Panett gh og fot a Camhan 9 HY Oat Ope ent TASH. LABORATORIUM PERJALANAN PENYARIT = foe ue ome KEADAAN PULANG Gare PROGNOSA Yee od tee KOMPLIRAST [ANJURAN/RENCANA LANIUT Fee de ee | OBAT-OBAT WARTU PULANG = boomin Bs ~ Barcel tetPEMERINTAM KABUPATEN PINRANG i PUSKESMAS SUPPA ‘Atsnat ate A Monjong SuppaTelp- (0421) 3313706 Koute Pes 9127 PEREHCANAAN PASIEN PULANG Towon TO. = aM pasion wanes . ponrgavanamenawat A Own. JOHOR oa TaNaoat Masue a - TANGGAS KELUAR 3020-2023 _ 1 Konsutke dowersecm Rebus 4. Metlenber, 2073 LPN Some CAO) Pemeriesaan yang di + Laboratorium 3. Pendidikan kesenaton a) wanan Paton pe mroven rrotonon yong fog by Minum Partompt minum of cua «) Gbaryang ciminum Pororehorch,, Oxmectet dy Abtivias Parognup yiuorot dicusoh 4) Laman, sedutvan Rabomype Neoddn di suse. Telah diketahul Supos, to cokes aos Paslen/aeluarga/orang tua inl Sey WArMPEMERINTAI KABUPATEN PINRANG PUSKESMAS SUPPA Tin, A. Monjong « Suppa NOMOR RM NAMA PASIEN. DOKTER YANG MERAWAT TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR ‘onsul ke dokter PI 2. Pemeniksaan yang discrahkan © Laboratorium Ta Tea a HO + Foo + Laindain 3. Pendidikan keschatan a) Makan _ Rehenyp en, nahn yong be by Minum Rashomon 6) Obat yang dimimurn _., bmssee Dong d) Aktivitas Rerbangeh Mbit, AL eval 2) Laintain, sebutkan "ough, de tel, Supp, 90 cliche eng ‘Telah diketahut Pasicn/KeluargaOrang Tua a Le Se warivunt Perawat Primet