PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jln. Andi Monjong Wanuae Suppa Kode Pos 91272
Website : https://pkm-suppa.pinrangkab.go.id Email : PuskesmasSuppa27@gmail.com

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit Loket Pendaftaran
Auditor : 1. Sutriani. S.Kep. Ns
2. Dewi trisnawati. A.Md. Keb
Waktu pelaksanaan : 02 Mei 2023
Telusur Fakta
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Temuan audit Rekomendasi audit
Dokumen lapangan
1 Standar akreditasi Apakah prosedur pendaftaran sesuai dengan
  Sesuai - -
Puskesmas 3.1.1. yang ditetapkan
Apakah petugas dan pasien telah mengetahui
  Sesuai - -
dan mengikuti prosedur yang ditetapkan
Terdapat pasien yang sebelumnya
telah memiliki rekam medik, Petugas harus memeriksa
Apakah keselamatan pasien terjamin di
Tidak Sesuai namun saat kunjangan seluruh rekam medik
pendaftaran
berikutnya, tidak ditemukan yang telah keluar dan

rekam medik pasien bersangkutan menata dengan rapi

Apakah tersedia media informasi di
Sesuai - -
pendaftaran
Apakah seluruh pihak telah mendapatkan Sesuai - -
informasi yang dibutuhkan
Apakah hak dan kewajiban pasien telah
Sesuai - -
terpenuhi
Apakah kriteria petugas telah sesuai dengan
aturan
Sesuai - -

Apakah pelayanan yang diberikan petugas

memuaskan
Sesuai - -

Apakah pelayanan klinis yang diberikan telah

dipahami oleh petugas dan pasien
Sesuai - -

Apakah ketersediaan sarana dan prasarana

menjamin kelangsungan pelayanan klinis
Sesuai - -

Apakah tindak lanjut terhadap hambatan bahasa, Sesuai - -

budaya, kebiasaan, dan penghalang lainnya
Daftar Regulasi
No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 SK 

Daftar Checklist Dokumen Audit

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Bagan alur pelayanan

2 Media informasi tarif

3 Media informasi jenis pelayanan

4 Media informasi rujukan
5 Media informasi hak dan kewajiban pasien
6 SOP
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jln. Andi Monjong Wanuae Suppa Kode Pos 91272
Website : https://pkm-suppa.pinrangkab.go.id Email : PuskesmasSuppa27@gmail.com

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit Laboratorium
Auditor : 1. Enni Sukriani. S.ST.MKeb
2. Yuliani. S.Kep. Ns
Waktu pelaksanaan : 02 Mei 2023

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 8.1.1 Apakah ada daftar jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas?
2 Apa ada Jam buka Laboratorium?
3 Apa ada analis? Hasil diinterpretasi siapa?
4 Apakah Ada SK

5 Apakah Ada SOP

Apakah ada kolaborasi dalam penyampaian
hasil laboratorium yang kritis?
6 Apakah waktu pelayanan dan penyampaian
dipantau?
 7 Apakah ada nilai ambang kritis? Bagaimana TL
dari analis
8 Bagaimana penyimpanan Reagensia?
Bagaimana persediaan Reagensia?
9 Apakah analis melakukan entry hasil
pemeriksaan kedalam simpus? Apakah ada
perbandingan dengan rentang nilai yg sdh
ditetapkan.
10 Bagaimana Pengendalian mutu alat
laboratorium dilakukan ? Apakah ada
PME/PMI?
11 Apakah ada rujukan laboratorium ?
12 Apakah petugas melindungi diri pada saat
bekerja?
Daftar Regulasi

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Buku Pedoman

Daftar Cheklist Audit Internal

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Bagan Alur Pelayanan

2 Media informasi Tarif

3 Hasil Pemeriksaan Paien
4 Buku Register
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jln. Andi Monjong Wanuae Suppa Kode Pos 91272
Website : https://pkm-suppa.pinrangkab.go.id Email : PuskesmasSuppa27@gmail.com

Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : Kamar Bersalin
Auditor : 1. Salma S. SKM
2. Apt. Sunarti Syam. S.Farm
Waktu Pelaksanaan
: : 05 Mei 2023

Kriteria Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Observasi
audit Daftar Pertanyaan Dokumen lapangan audit audit

Apakah terdapat kebijakan

V V Sesuai - -
dan prosedur imunisasi?

Apakah program imunisasi

yang disusun secara rinci
dan melibatkan lintas V A/ Sesuai - -
program terkait yang
dipimpin oleh Kepala
Standar Puskesmas?
Akreditasi
1. Puskesmas Apakah tersedia vaksin dan
Bab logistik sesuai dengan
V V Sesuai - -
4.3.1.d kebutuhan program dan
dikelola sesuai dengan
prosedur?
Apakah kegiatan imunisasi y/ Sesuai
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
v/ - -
ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor?
Apakah dilakukan
pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut program A/ y/ Sesuai - -
imunisasi sesuai hasil
kegiatan pemantauan dan
Apakah
evaluasi?dilakukan
pencatatan dan pelaporan A/ Sesuai - -
sesuai prosedur yang telah
ditetapkan9
Daftar Regulasi

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 SK

Daftar Checklist Dokumen Audit

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Bagan Alur Pelayanan

2 Kohor Persalinan
3 SOP
4 Pengisisan Partograp
5 Rekam Medik Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jln. Andi Monjong Wanuae Suppa Kode Pos 91272
Website : https://pkm-suppa.pinrangkab.go.id Email : PuskesmasSuppa27@gmail.com

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit Kamar Obat

Auditor : 1. Astuti Azis. A.Md. Keb
2. Kasmawati. SE
Waktu pelaksanaan : 02 Mei 2023

Kriteria Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Observasi
audit Daftar Pertanyaan Dokumen lapangan audit audit

Apakah petugas menuliskan

aturan minum obat dengan Sesuai - -
jelas
Apakah petugas mengarsip
resep dari poli sesuai
Sesuai - -
dengan jenis resep (Umum
dan BPJS)
Standar Apakah petugasmengarsip
Akreditasi lembar permintaan dengan Sesuai - -
1.
Puskesmas rapi dan lengkap
Bab 3.10.1 Apakah petugas menulis Sesuai
dengan lengkap kartu stok
- -
barang atau obat setiap hari
Apakah di Apotik
terpampang SOP yang Sesuai - -
mudah dibaca
Apakah ada catatan obat
sesuai dengan tanggal Sesuai - -
kadaluarsa
Apakah dokumen LPLPO
dari pusti/polindes/
poskesdes tersimpan rapi
dan lengkap
Apakah petugas melakukan
cuci tangan dengan langkah
efektif sebelum melakukan
pelayanan.
 Daftar Regulasi

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 SK

Daftar Checklist Dokumen Audit

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Kartu Stok

2 Daftar nama obat yang tersedia

3 10 pemakaian obat terbanyak
4 Arsip resep
5 Pencatatan obat kadaluarsa
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jln. Andi Monjong Wanuae Suppa Kode Pos 91272
Website : https://pkm-suppa.pinrangkab.go.id Email : PuskesmasSuppa27@gmail.com

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit Kamar Obat

Auditor : 1. Fitriana. A.Md Keb
2. Jumrah Thalhah, AMAK
Waktu pelaksanaan : 02 Mei 2023

Kriteria Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Observasi
audit Daftar Pertanyaan Dokumen lapangan audit audit

Apakah di Ruang IGD

Terdapat SOP yang
Sesuai - -
terpampang dan mudah di
baca
Apakah di IGD terdapat
Sesuai - -
jadwal piket perawat
Standar
instrumen Apakah semua pasien
akrieditasi tercatat pada register rawat
jalan, rawat inap, dan Sesuai - -
1. tahun
2023 register gawat darurat

kriteria dengan lengkap

3.3.1.a Apakah setiap pergantian Sesuai
petugas pasien menuliskan - -
identitas pasien dengan
lengkap
Apakah ada prosedur triase Sesuai - -
Apakah prosedur observasi
pasien gawat darurat sudah Sesuai - -
sesuai dengan SOP
Apakah pelayanan visum
sudah sesuai dengan Sop
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jln. Andi Monjong Wanuae Suppa Kode Pos 91272
Website : https://pkm-suppa.pinrangkab.go.id Email : PuskesmasSuppa27@gmail.com

Apakah perawatan Alat

sudah sesuai standar
Apakah petugas
memberikan inform consent
sebelum memberikan
tindakan

Daftar Regulasi

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 SK

Daftar Checklist Dokumen Audit

No. Dokumen Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Kartu Stok

2 Daftar nama obat yang tersedia

3 10 pemakaian obat terbanyak
4 Arsip resep
5 Pencatatan obat kadaluarsa

KERANGKA ACUAN
KEGIATAN AUDIT INTERNAL

a. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi melalui interaksi secara
sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
kesimpulan), obyektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian
nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati
 bersama degan apa yang dilaksanakan di lapangan.

b. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja
yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada
sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas, berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan Umum :
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM, UKP maupun Admen sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan mutu dan kinerja
Tujuan Khusus :
a. Untuk mengevaluasi apakah pelayanan yang dilakukan sudah sesuai
denganstandar yang telah ditentukan.
b. Menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen
c. Mendapatkan data, analisa,penilaian sebagai dasar perbaikan mutu pelayana
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok
1. Pembuatan Rencana Kerja
Audit
2. Pembutan jadwal kegiatan
dan menentukan Unit kerja
yang akan di audit
3 Pembuatan cheklist atau
instrument Audit
4 Pelaksanaan Audit
5 Pelaporan hasil Audit
Rincian Kegiatan
 Pembuatan rencana kerja oleh tim
Audit Internal
 Pembuatan Jadwal Kegiatan oleh
Tim Audit Internal
 Menentukan Unit kerja yang akan
diaudit oleh Tim Audit Internal
 Pembuatan chek list atau
instrument audit oleh Tim Audit
 Pelaksanaan Audit Internal di
masing – masing unit Pelayanan.
 Tim audit melaporkan hasil audit
kepada Tim Mutu di hadapan
Kepala Puskesmas

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan dilakukan dengan cara melakukan observasi, wawancara dan melihat dokumen dan
rekaman yang ada di unit pelayanan UKM, UKP maupun Admen dengan mengisi instrumen audit
kemudian hasil audit diolah, dianalisa selanjutnya membuat saran untuk tindak lanjut

f. Sasaran
1. Loket Pendaftaran
2. Kamar Bersalin
3. Kamar Obat
4. IGD
5. Laboratorium

g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal Pelaksanaan Audit terlampir

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap 1 Tahun 2 sekali
2. Pelaporan
a. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat oleh tim Audit Internal
b. Laporan ditujukan kepada tim mutu
c. Evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap akhir bulan

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan
Pencatatan hasil temuan audit oleh anggota auditor kemudian diserahkan pada Ketua Tim Audit
Internal untuk diolah dan dianalisa serta ditindaklanjuti dalam bentuk RTL dan TL.
2. Pelaporan
Pelaporan hasil audit dibuat oleh Tim Audit Internal untuk kemudian dilaporkan pada Tim Mutu
saat diadakan rapat tinjauan manajemen dihadapan Kepala Puskesmas. Laporan berupa hasil
audit, tindak lanjut yang telah dilakukan dan kendala pada saat perbaikan.
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan selama pelaksanaan audit di buat oleh Tim Audit Internal untuk mengetahui
apakah terdapat kekurangan dalam pelaksanaan Audit saat ini sehingga dapat digunakan sebagai
bahan perbaikan pada pelaksanaan audit selanjutnya.