DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI CM-06/ADM-CLDK/10-2015

PUSKESMAS LEMAHABANG
Jl. Raya Citarik no.1 desa Jatibaru Kec. Cikarang Timur Kab. Bekasi
JAWA BARAT 17530

INSTRUMEN AUDIT ( CONTOH )

Nama unit yang diaudit: LOKET
Auditor :
Waktu pelaksanaan : 23 november 2017
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Apakah petugas merasa kesulitan dalam mencari Petugas lama mengambil Waktu yang diperlukan
1
status pasien? rekam medis 11 menit

Petugas belum faham Waktu yang diperlukan

Berapa lama petugas mengembalikan status pasien
alur,masih crowded di depan pasien untuk mendapat
setelah di keluarkan dari tempatnya?
pendaftaran rekam medis lama

Apakah ada alur yang jelas untuk pengambilan rekam

medis?
Siapa yang mengembalikan status pasien dari poli
pelayanan..?
 Apakah petugas melaksanakan tugas dan tanggung
8.4.2 2 jawab terhadap informasi yang dibutuhkan ?

- Apakah akses petugas terhadap informasi

8.4.2 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

Apakah ada pertimbanagan untuk mengakses

informasi berdasarkan tingkat ke rahasiaan dan
8.4.2 4
keamanan informasi? ( Petugas dan kepala
Puskesmas ?

Apakah pasien mempunyai rekam medis sesuai

3 8.4.3. 1 dengan metode identifikasi yang baku, sesuai
kebijakan

8.4.3. 2
Apakah ada kebijakan tentang system pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis?

8.4.3. 3 Apakah ada kebijakan tentang penyimpanan rekam

medis ?
Apakah masih ada rekam medis yang sudah tidak
aktif tapi masih disimpan di loket ?

8.4.4. 1
APakah isis rekam medis mencakup diagnosis,
3 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontuinitas
asuhan yang diberikan? Sesuai kebijakan
 8.4.4. 2
Apakah ada SOP tentang penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian?

8.4.4. 3
Apakah ada SOP kerahasiaan rekam medis?

APakah rekam medis mudah dicari ( ukur waktu

mencari rekam medis )

Apakah sasaran mutu loket dimonitor, dan bukti

monitoring, evaluasi dan TL
Jakarta, Desemeber 2015

Wakil Manajemen Mutu Koordinator Audit Mutu Auditor

drg. Yori Merwinda Saleh dr. Vabiayu Putri Nama :

NIP : 195906021984102001 198510092011012024 NIP :