RSUD SEJIRAN SETASON

Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat

E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783

No. RM :  -  -  - 
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Nama Lengkap :
DEWASA UMUM Tgl. Lahir / Umur : / th
RAWAT JALAN Jenis Kelamin : ▢ Laki-laki ▢ Perempuan

Status Asesmen Awal :  Pertama kali Ulang; asesmen awal sebelumnya tanggal : ...............................
Mulai Diisi : Tanggal : Jam: WIB
Selesai diisi lengkap : Tanggal : Jam: WIB
Informasi tambahan dari : ▢ Keluarga : ............................... ▢ Orang lain : ..................................

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Kunjungan : ▢ berobat pertama kali ▢ kontrol ▢ Medical Check Up (MCU)
Keluhan utama :

Obat yang sedang dikonsumsi :  tidak ada

( 1 minggu terakhir)  ada (sebutkan nama obat& waktu terakhir dikonsumsi):

B. STATUS FISIK

Tekanan Darah : mmHg Suhu : C

Frekuensi Nadi : x /menit Berat Badan : Kg
Frekuensi Napas : x /menit Tinggi Badan : cm

C. KONDISI PSIKO-SOSIO-KULTURAL-SPIRITUAL-EKONOMI
1. Status psikologis :  Baik  Cemas  Takut  Marah  Sedih  ...................
2. Kemampuan berkomunikasi: Baik Kurang baik (jelaskan):........................................................................
3. Keyakinan terhadap pengobatan alternatif :  Ya  Tidak
4. Keberatan ditangani oleh petugas berlainan jenis kelamin : Ya Tidak
5. Apakah ada aliran kepercayaan yang dianut:  Tidak  Ya, sebutkan………………………………………………
6. Menolak dilakukan tindakan tertentu (misal transfusi darah/imunisasi) karena kepercayaan :Ya Tidak
7. Keyakinan terhadap penyembuhan oleh Tuhan:  Ya  Tidak
8. Kesulitan biaya pengobatan:  Ya  Tidak
D. SKRINING NYERI
NUMERIC RATING SCALE / WONG BAKER FACE PAIN SCALE

Lokasi : Skala Nyeri :

Karakteristik :

Penjalaran :

Onset :

Durasi :

Pencetus :

Nyeri hilang dengan :

 RSUD SEJIRAN SETASON
Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat
E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783

D. SKRINING RISIKO JATUH

MODIFIKASI GET UP AND GO TEST

No. Penilaian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih):
1. Tidak seimbang / sempoyongan / linglung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod, walker, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat
akan duduk

No. Penilaian Tingkat risiko Tindakan

1. Tidak ditemukan a dan b Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Ditemukan salah satu a atau b Risiko rendah Edukasi
3. Ditemukan a dan b Risiko tinggi Pasang gelang/pita kuning, Edukasi

E. ASESMEN FUNGSIONAL

 Cacat Tubuh ▢ Tidak ▢ Ya (sebutkan) : .................

 Pengunaan alat bantu ▢ Tidak ▢ Ya (sebutkan) : .................
(misal tongkat, kursi roda, kacamata, alat bantu dengar, dll)
Kesimpulan : ▢ Mandiri ▢ Ketergantungan (sebutkan): .................................................

F. SKRININGR I S I K O NUTRISI(Malnutrition Screening Tools)

*Pilih (Lingkari) skor yang sesuai untuk setiap indikator, lalu jumlahkan skor tsb !
NO PERTANYAAN SKOR
Tidak 0
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat Tidak Yakin (baju atau celananya terasa lebih longgar) 2
badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan Ya, ada penurunan BB sebanyak: 1-5 kg 1
dalam 6 bulan terakhir? 6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat Tidak 0
nafsu makan yang menurun? Ya 1
JUMLAH SKOR
JUMLAH SKOR INTERPRETASI / TINDAKAN
<2 Tidak ada risiko malnutrisi, dilakukan skrining ulang 7 hari kemudian
>2 Berisiko malnutrisi konsultasi ke dietisien untuk asesmen gizi

G. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (D I S C H A R G E PLANNING)

 Pulang dari RS menggunakan :  kendaraan biasa  ambulans

 Pasien tinggal dengan :  sendiri  suami/istri  orang tua  Lainnya: .........................

 Letak kamar pasien :  lantai dasar  lantai atas (naik tangga)

 Memerlukan alat bantu khusus:  tidak  ya (sebutkan) :

 Program diet berkaitan dengan penyakit pasien:  tidak  ya (sebutkan) :

 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah:  tidak  ya (sebutkan) :

.............................................................................................................................................................................................................
 RSUD SEJIRAN SETASON
Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat
E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783

H. MASALAH KEPERAWATAN I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perawat yang melakukan asesmen awal

..........................................................
(nama lengkap dan tanda tangan)
 RSUD SEJIRAN SETASON
Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat
E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783

No. RM :  -  -  - 
ASESMEN AWAL MEDIS
Nama Lengkap :
DEWASA UMUM Tgl. Lahir / Umur : / th
RAWAT JALAN Jenis Kelamin : ▢ Laki-laki ▢ Perempuan
Tanggal: Mulai Diisi Jam: WIB
Selesai diisi lengkap Jam: WIB

Informasi tambahan dari : Keluarga : ...............................  Orang lain : ..................................

ANAMNESIS
Keluhan utama : Riwayat penyakit sebelumnya (obat, transfusi, operasi, dsb)

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat Alergi ▢ Tidak ada

▢ Obat :

▢ Makanan :

▢ Lain-lain :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 Kepala :

 Leher :

 Thoraks
o Jantung :

o Paru :

 Abdomen :

 Ekstremitas :

STATUS LOKALIS

DIAGNOSIS AWAL KATEGORI PELAYANAN

 RSUD SEJIRAN SETASON
Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat
E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783

Kuratif Rehabilitatif

Paliatif

MASALAH MEDIS RENCANA ASUHAN

P. Penunjang:

Lain-lain:

DIAGNOSIS UTAMA

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Quo ad functionam:

RENCANA TINDAK LANJUT

▢ PULANG, kontrol ke: ⃝Poliklinik TRANSFER ke ruang rawat inap:
⃝________________ ⃝ Anggrek PDL ⃝ Anggrek Bedah ⃝Sakura
⃝Bougenvil ⃝Dahlia
▢KONSUL ke :___________________________ ⃝ICU ⃝ IBS ⃝HCU

▢ RUJUK ke :____________________________
Dokter yang melakukan asesmen awal

............................................................
(nama lengkap dan tanda tangan)