No. RM :…………………………………………………………..

RM
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO Nama :……………………………………………………… L/P RJ
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo.Kode Pos : 61262
Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com Tgl. Lahir :………………………………………………………..
03
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Beri tanda (√) pada □ pilihan !
Tanggal :………………………………………………………………..… Pukul :………….….….WIB □ Asuransi □ Umum □ JKN/KIS
ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
ASESMEN RISIKO JATUH (Get Up and Go Test)
No. Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda
lain sebagai penopang saat akan duduk)
Hasil :…………………………………………………………………………………………………
No. Hasil Kajian Tindakan TTD & Nama Petugas TTD & Nama Pasien
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah Edukasi
3. Risiko tinggi Pasang pin kuning edukasi
Keterangan :

Tidak berisiko : Tidak ditemukan a dan b

Risiko rendah : Ditemukan salah satu dari a atau b

Risiko Tinggi : Ditemukan a dan b

SKRINING DAN ASESMEN NYERI

Nyeri : □ Tidak □ Ya, Lanjutkan dengan mengisi formulir asesmen nyeri

PSIKOLOGIS
□ Tenang □ Cemas □ Gelisah □ Depresi □ Lain-lain

SOSIAL EKONOMI
Pekerjaan pasien : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai □ Pensiunan □ Lainnya

SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Protestan □ Konghucu

RSF/ASESMEN/AWAL/PASIEN/RAWAT/JALAN

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN

ANAMNESA
Tanggal :……………………………………………………………………… Pukul :………………………………………
Jenis pelayanan : □ Preventif □ Paliatif □ Kuratif □ Rehabilitatif