FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

Nama Pasien : Tanggal Pemeriksaan

No. RM : Umur
Tanggal Lahir : Berat Badan
Jenis Kelamin : Tinggi Badan/Panjang Badan
BMI
No Kriteria Skor
1 Status Antropometri
BB/TB untuk anak <5 tahun ≥ (-2 SD) 0
BMI/U untuk anak ≥5 tahun ≤ (-2 SD) 2
2 Kehilangan atau penurunan berat badan akhir-akhir Tidak ada 0
ini Ada 2
3 Asupan makan dalam satu bulan terakhir Makan seperti biasa 0
Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali atau sangat 2
sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Tanpa resiko
Kesimpulan Resiko rendah
Resiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Tindakan
Rujuk ke dietisien/dokter divisi nutrisi dan
penyakit metabolik
Nama
Ahli Gizi
Tanda tangan

Keterangan :

*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU, Penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (Pendarahan,
ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal
jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya.

 Skor ≥1 : Risiko tinggi, perlu asesment lebih lanjut oleh dietisien dan/atau dokter divisi gizi
 Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
 Skor 0 : Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
 ASESMEN GIZI LANJUT
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal :
Diagnosis Medis :

Asesmen Gizi
Anthropometri
BB : ………………. Kg BB/U : ……………………. %
TB : ………………. cm BB/PB atau BB/TB : ……………………. %
LK : ………………. cm PB/U atau TB/U : …………………….. %
LLA : ………………. cm LLA/U : …………………….. %
BBI : ………………. Kg
Biokimia

Klinis/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan :
 Telur □ Ya □ Tidak  Udang □ Ya □ Tidak
 Susu Sapi & Produk turunannya □ Ya □ Tidak  Ikan □ Ya □ Tidak
 Kacang kedelai/tanah □ Ya □ Tidak  Hazelnut/almond □ Ya □ Tidak
 Gluten/Gandum □ Ya □ Tidak Pantangan Makanan :
Pola Makan :
Alergi makanan :

Makanan yang tidak disukai :

TOTAL ASUPAN
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan
Energy (kkal) Energy :

Protein :
Protein
Cairan :