TATALAKSANA NUTRISI

SALURAN CERNA

1
Gambaran Umum
- GIT  Fungsi absorbsi
- Ganguan (infeksi, defect enzim dll) ggn absorbsi  Status
Nutrisi
- Ggn akibat makanan
Alergi Makanan
Intoleransi Makanan
- Ggn fungsi yang disebakan Makanan
- Sekresi lambung meningkat  alkohol, cabai, kopi, teh, soda
dll
- Tonus sfinkter melemah  lemak, bawang, minuman
berkarbon
- Tonus sfinkter meningkat  protein, karoten (vit A)
• ANATOMI
PATOFISIOLOGI
 Eksaserbasi akut BMR naik / asupan
energi turun
Penyembuhan
terganggu
Kebutuhan meningkat
infeksi

Cad Glikogen
menurun
Starvasi akut

Degradasi Protein
Hilang massa
tubuh
Lipolisis
Penyebab Malnutrisi
1. Menurunnya Asupan Makan
• Pembatasan diet
• Anoreksia
• Vomitus
• Sakit perut
2. Katabolisme Meningkat  Balance Energi/Protein negatif
3. Malabsorsi
• Inflamasi dan jejas usus
• Fistula
• Intoleransi laktosa
• Sindroma pertumbuhan bakteri
 Tujuan Tatalasana Nutrisi
Sangat individual tergantung etiologi dan
diagnosa gizi
PRA TERAPI
 Mempertahankan atau mencegah penurunan status
gizi/Malnutrisi
SAAT TERAPI
 Meminimalkan penurunan status gizi/Malnutrisi
 Mempertahankan kualitas hidup
 Mengelola efek samping gizi
8
Tatalaksana Nutrisi
INDIKASI :
 Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari
 Atau terjadi penurunan BB 10 % X baru masuk
 Keadaan metabolik yg meningkat

Terdiri dari 3 kegiatan :

1. Penentuan Status dan Diagnosis Gizi (skrining assesmen)
2. Tatalaksana Nutrisi
3. Monitoring Evaluasi
Proses Tatalaksana Nutrisi
Deteksi Risiko Malnutrisi

Skrining & Assemen Diagnosis

Tatalaksana Gizi

Jumlah, Jenis, Jalur, Jadwal

Monitoring Evaluasi
Tolerasi, Klinis, Lab
Skrining Gizi – Malnutrition Screening tool (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan (BB) yang tidak
diinginkan/direncanakan dalam 6 bulan terakhir?
• Tidak 0
• Tidak Yakin (ada tanda misalnya baju menjadi longgar) 2
• Ya, ada penurunan sebanyak
• 1-5 kg 1
• 6-10 kg 2
• 11-15 kg 3
• > 15 kg 4
• Tidak tahu seberapa banyak penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
• Tidak 0
• Ya 1
Total Skor --------------

Bila total skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, dilakukan rujukan ke tim terapi gizi untuk Tatalaksana
Lebih Lanjut
 Tabel Kriteria Malnutrisi Pada Dewasa ICD 10
Severe Malnutrition Moderate Malnutrition Mild Malnutrition
(Malnutrisi Berat) (Malnutrisi Sedang) (Malnutrisi Ringan)

Kode ICD 10: E43.0 E44.0 E44.1

 IMT atau < 18.5 kg/m2 < 18.5 kg/m2 < 18.5 kg/m2
 Kehilangan BB yang ≥ 10 % 5-9 % 5-9 %
tidak diinginkan

 Asupan makanan
Suboptimal
+ + +
 Muscle wasting dan Berat Sedang Ringan
atau subcutan fat loss
Assesmen status gizi
Cara :
- Anamnesis diet (analisa makan/food recall)
- Pengukuran antropometri (BB, TB, IMT, BIA-DEXA)
- Pemeriksaan laboratorium (limfosit, albumin, gula darah, profil lipid)
TERAPI GIZI
1. Penentuan Jumlah Nutrisi
2. Penentuan Jenis Nutrisi
3. Penentuan Jadwal Pemberian
4. Penentuan Jalur Pemberian Nutrisi
5. Moniroting Evaluasi
Manajemen Nutrisi
1. Porsi Kecil tapi sering
2. Dimulai makanan lunak  makanan biasa
3. Diet rendah lemak (, 30 gr/hr)  dinaikkan bertahap
4. Hindari susu bila intoleransi laktosa
5. Hindari makanan merangsang
STRATEGI TERAPI GIZI
Mempertahankan atau mencapai status gizi
optimal ,melalui:

 Pemenuhan kebutuhan energi dan protein yang

meningkat
 Peningkatan asupan energi dan zat gizi melalui oral
maupun rute lain (enteral- parenteral) dengan target
80 %
 Pencegahan penurunan berat badan
 Mengurangi dampak dari perubahan gastrointestinal
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI
Kapasitas dan fungsi GI tract
Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:
Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
Kebutuhan protein
Kebutuhan cairan
Densitas kalori
Kebutuhan Vitamin Minerals
Conditionally essential nutrient
Ketersediaan
Lokasi & diameter feeding tube
Metode Pemberian
 Jumlah Nutrisi
• Kebutuhan Energi
• Ideal : Kalorimetri Inderik
• Kebutuhan energi dipengaruhi usia, berat badan, jenis
kelamin, kondisi kesehatan
• Cara praktis penentuan kebutuhan energi
• Pria : 25-30 kalori x BB ideal
• Wanita : 20-25 kalori x BB ideal
• Cara lain : AKG, estimasi Haris benedict (HB)
Kalorimetri Inderik
Tepat Jumlah/Kebutuhan Energi

20
Dukungan Gizi
INDIKASI DUKUNGAN GIZI

• Asupan < 60% > 10 hr • Asupan < 60% dr mkn &

Asupan >75% Asupan 60-75%
• Tdk dpt mkn >7 enteral > 10 hr
• Gut tdk berfungsi

Oral nutritional Enteral tube feeding Parenteral Nutrition

Diet & Konseling gizi supplements
(ONS)

< 4-6 minggu > 4-6 minggu < 7 hari > 7 hari

Nasogastric Gastrostomy Peripheral Central

Nasoenteric Jejunostomy Parenteral Parenteral
Nutrition Nutrition

21
Jenis
• Jenis makanan bervariasi, komposisi seimbang
• Jenis terdiri dari
• Makronutrien (protein, lemak, karbohidrat)
• Mikronutrient (vitamin, mineral)
• Air (20 cc/kg BB ideal)
• Kebutuhan sesuai kondisi status gizi dan klinis (AKG)

22
 JENIS NUTRISI MAKRO

Protein Lemak Karbohidrat

1,0-1,5 gram protein per kg 50-60% KET

20-30% KET
BB/hari KOMPLEKS, SIMPLEKS, SERAT
PUFA, MUFA, SAFA
 30/03/2018
Kebutuhan Cairan
• Monitor status cairan secara rutin
• Pertimbangkan :
- Kehilangan cairan : urin, feses  Defisit (Dehidrasi & Hypovolemi)

Pelatihan Gizi - DPC AsDI Surakarta 2018

- Perubahan keseimbangan cairan (perub metabolik & treatmen) : kenaikkan suhu, muntah atau diare)
- Obat diuretik & terapi suportif (cairan infus IV)

24
KEBUTUHAN VITAMIN MINERAL
 Vit dan Mineral sesuai anjuran kebutuhan kecuali bila ada
mineral/elektrolit yang rendah
 Kebutuhan (minimal) Sesuai AKG/RDA
 Defisiensi yang paling sering terjadi adalah:
asam folat, Cu, Zn, Fe, Ca, Mg, Vitamins A, C, D
 Dapat diberikan dalam bentuk suplemen multivitamin

 Edukasi penderita kanker atau keluarga

25
 Berbasis
Makanan biasa nasi

Makanan lunak

Makanan saring enteral

Makanan cair

parenteral
 Jalur Pemberian

Oral Enteral Parenteral

Makanan / Nutrisi Enteral
• Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui
saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa makanan.
• Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili usus,
menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri
• IF THE GUT WORKS, USE IT!
• Rute pemberian :
a) Nasogastric, nasoduodenal
b) Gastrostomi
c) Jejunostomi
 Jenis Nutrisi Enteral :
1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food : Makanan
Blender
2. Formula Komersial
a) Formula Polimerik :
• Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH)
b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal :
• Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam
Amino, mono/disakarida, asam lemak)
Jenis Nutrisi Enteral :
c. Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk
kebutuhan metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati,
anak/inborn error of metabolisme )
d. Lain-lain :
• Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan
kalori, protein dsb
• Hydration solutions : Mineral, air
 Formula komersial (FK)
Jenis FK Indikasi pemberian Contoh
Rendah / bebas Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose
laktosa
Dengan MCT Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya
(as. Lemak rantai
sedang)
Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol
Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol
Protein rendah Gangguan ginjal Nephron
Protein terhidrolisa Alergi protein
Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM
Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix
Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat
IG rendah DM Glucerna®
Fungsi Saluran Cerna
Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion

Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate

High permeability and ABSORPTION:

Jejunum Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak, Vitamin Larut
Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca

ABSORPTION :
Ileum
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air, Garam Empedu,
vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying

ABSORPTION : Water and Na absorption,

Colon Amonia, K and bicarbonate secretion
Kontra Indikasi EN
1. Ggn Cairan tubuh yg • Polymeric
komplek
• Oligomeric
2. Obstruksi intestinal
3. Ileus paralitik
4. Muntah – muntah
5. Perdarahan Git akut
6. Peritonitis
• Polymeric
• Oligomeric

Dipengaruhi Kondisi Klinis, fungsi digestif dan absortif

saluran cerna
Indikasi Nutrisi Parenteral
• GI Tract tdk berfungsi normal  radang (misal
Acute pancreatitis)
• Sal cerna tersumbat (obstruksi) total
• Fistula GI Tract
• Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)
• Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan
penurunan asupan > 5 hari
• Kesadaran rendah
• Post operasi berat
Kontra Indikasi :

• GI tract berfungsi baik

• Terminally ill
• Jangka pendek(<14 hari)
Nutrisi Parenteral (NPE)
Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W
 Tepat pasien
 Tepat indikasi
 Tepat subtrat
 Tepat waktu
 Waspada : Waspada efek samping
Pemberian
• Start slowly : misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst
• Stop slowly : diturunkan pemberian separuh pemberian sebelumnya
tiap 1-2 jam, atau diganti larutan dextrose IV)
• Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari
 Komplikasi Parenteral
• PPN : Site irritation
• TPN
1. Catheter sepsis
2. Placement problems
3. Hemodynamic stability
4. Metabolik : Refeeding syndrome
(Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan,
Cardiac arrest)
JADWAL PEMBERIAN Nutrisi
• Makanan Utama • Makanan Selingan
3x 2-3x
• Diberikan Tiap • Diberikan antara
5-6 jam makan utama
• Jenis Makanan • Jenis Makanan
Porsi Lengkap Snack/EN
• 25-30% KET • 10-15% KET
Manfaat makan teratur / terjadwal al
Mempertahankan kadar gula darah
Mencegah rasa lapar berlebihan
Membantu mempertahankan BB normal
Mencegah resistensi insulin
 MONITORING EVALUASI
Monitoring
• Tolerasi Asupan
• Respon Klinis (mual/muntah/diare,dll)
• Respon Metabolik (Lab)
• Kapasitas Fungsional (cth Karnofsky
skor, kekuatan genggam/hand grift, dll)
• Toleransi, bentuk dan asupan makanan
• Cairan lambung yang keluar
• Balance cairan & nitrogen (ada
tidaknya dehidrasi atau retensi cairan)
• Feses/stol
• Perubahan antropometri (BB. Lingkar
Lengan Atas)
Evaluasi
• Jumlah konsumsi/Intake
energi dan protein
• Keseimbangan cairan & Elektrolit
• Modifikasi Jenis diet
(Ketepatan Jenis formula dll)
• Modifikasi/kombinasi jalur
pemberian (bolus, drip,
pump)
• Toleransi, komplikasi, dan
tindakan koreksi
• Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol.
urine, Serum glukosa, ureum,
Albumin
• Komplikasi Enteral (Komplikasi
mekanik, kimiawi, bakteriologik,
metabolik)
• Edukasi Pasien & Keluarga
Monitoring Nutrisi Enteral
 Monitor Parenteral
• Berat Badan : Harian
• Darah
• Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base
• 3 x/minggu : BUN, Ca+, P
• 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase
• Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides
• Urin:
Glucosa dan ketones (4-6/day)
Specific gravity or osmolarity (2-4/day)
Urinary urea nitrogen (weekly)
• Other:
Volume infus (daily)
Oral intake (daily) bila ada
Urinary output (daily)
Activity, temperature, respiration (daily)
WBC dan differential serta kultur (as needed
 TARGET TATALAKSANA
Intake vs Intervensi Gizi Pengawasan
Kebutuhan
Intake = 100% Asupan Gizi diteruskan Pemantauan
Intake = 75-<100% Diet ditingkatkan kaya energi protein, Pemberian suplemen nutrisi
pertimbangkan suplemen < 48 jam

Intake = 50-<75% Diet TKTP disertai suplemen, Evaluasi 48 jam

pertimbangkan nutrisi Enteral (EN) Bila tidak tercapai pasang EN

Intake = < 50% Diet TKTP+ nutrisi Enteral atau Evaluasi 48 jam
Nutrisi Enteral Full Bila tidak tercapai pasang PN
Pertimbangkan Parenteral (PN) bila dikombinasi dengan EN
lebih 7 hari
 Kesimpulan
• Penyakit Sal cerna, dapat terjadi pada dewasa maupun
anak

• Tatalaksana Nutrisi terdiri dari penentuan jumlah, jenis,

jalur dan jadwal pemberian nutrisi

• Monitoring dan evaluasi tatalaksana nutrisi harus

dilakukan untuk memenuhi target tatalaksana dan
mencegah komplikasi

46
‫الحمد ل رب العالمين‬