617

Hubungan Volume Perdarahan Intrakranial terhadap

Glasgow Outcome Scale pada Pasien Cedera Kepala

Muhammad Lukman1; Sonny GR Saragih2; Diana Natalia3

1
Program Studi Kedokteran, FK UNTAN
2
SMF Bedah Saraf, RS Abdul Aziz Singkawang
3
Departemen Parasitologi Medik, Program Studi Kedokteran, FK UNTAN

Abstrak
Latar Belakang. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terjadinya gangguan neurologis dan
kematian yang diakibatkan oleh perdarahan intrakranial yang selanjutnya terjadi peningkatan tekanan
intrakranial. Penilaian luaran pasien akibat cedera kepala perlu dilakukan untuk menentukan kondisi
pasien cedera kepala. Metode. Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain potong
lintang. Subjek penelitian berjumlah 30 orang. Data GOS dan status pasien saat masuk IGD diambil
dari rekam medis di RSUD Dr Abdul Aziz Kota Singkawang, sedangkan volume perdarahan
intrakranial pasien diketahui melalui data CT-scan di RS Santo Vincentius Kota Singkawang. Analisis
data menggunakan uji Chi Square. Hasil. Volume perdarahan intrakranial memiliki hubungan
bermakna dengan GOS (p=0,000), yang mana pada penelitian ini jumlah pasien luaran baik dengan
volume perdarahan intrakranial sedikit berjumlah 43,3%, dan pada pasien luaran buruk dengan
perdarahan intrakranial banyak sebanyak 46,67%. Kesimpulan. Terdapat hubungan bermakna nilai
GOS terhadap volume perdarahan intrakranial pada pasien cedera kepala di RSUD Dr Abdul Aziz
Kota Singkawang periode tahun 2015.

Kata Kunci: Glasgow Outcome Scale (GOS), volume perdarahan intrakranial, cedera kepala.

Background. Head injury is one of the main etiologies of neurological deficit and death, caused by
intracranial hemorrhage which happen to increase the intracranial pressure. The outcome
assessment of head injury patient must be conducted to know patient’s condition after the head injury.
Method. This study was an analytic study with cross-sectional design where 30 patients were studied.
GOS and patient’s status data were obtained from medical records at RSUD Dr Abdul Aziz
Singkawang and intracranial hemorrhage volume data were obtained from CTscan data at RS Santo
Vincentius Singkawang. The data were analyzed by Chi-square test. Result. Intracranial hemorrhage
volume significantly related to Glasgow Oucome Scale (p = 0.000), Which, the total of good outcome
patients with few intracranial hemorrhage volume is 43,3%, while the total of bad outcome patients
with high intracranial hemorrhage volume is 46.67%. Conclusion. There was significant relation
between Glasgow Outcome Scale based on intracranial hemorrhage volume among head injury
patients at RSUD Dr Abdul Aziz Singkawang on year 2015.

Keywords: Glasgow Outcome Scale, intracranial hemorrhage volume, head injury

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 618

PENDAHULUAN Kecelakaan lalu lintas merupakan

Cedera kepala adalah cedera penyebab terbanyak terjadinya cedera

mekanik yang mengenai kepala secara kepala di seluruh dunia.5 Meningkatnya

langsung atau tidak langsung yang penggunaan kendaraan bermotor

mengakibatkan luka di bagian dalam dan merupakan faktor yang menyebabkan

luar kepala, seperti luka kulit kepala, insiden cedera kepala selalu meningkat.6,7

fraktur tulang tengkorak, robekan selaput Jumlah insiden kecelakaan lalu lintas di

otak, kerusakan jaringan otak, dan Kalimantan Barat pada tahun 2015

mengakibatkan gangguan neurologis berjumlah 2 455 kasus, 472 orang

hingga kematian.1 diantaranya meninggal.8 Korban

Di Indonesia, walaupun belum meninggal akibat kecelakaan lalu lintas di

tersedia data secara nasional, trauma Kota Pontianak pada tahun 2015 berjumlah

kepala merupakan kasus yang sering 76 orang, dengan total kasus kecelakaan

dijumpai di setiap rumah sakit.2 Pada lalu lintas berjumlah 454 kasus, sedangkan

tahun 2005, di RSCM terdapat 434 pasien insiden kecelakaan lalu lintas di Kota

trauma kepala ringan, 315 pasien trauma Singkawang berjumlah 110 kasus.9,10

kepala sedang, dan 28 pasien trauma Cedera kepala dapat menyebabkan

kepala berat. Di Rumah Sakit Atma Jaya ruptur pembuluh darah di daerah

(RSAJ), pada tahun 2007, jumlah pasien intrakranial yang mengakibatkan

trauma kepala mencapai 125 orang. Pada terjadinya perembesan darah ke rongga di

tahun 2012, data insiden cedera kepala dalam pembungkus otak sebelah luar atau

yang tercatat di RSUD Soedarso kota di antara pembungkus otak sebelah luar

Pontianak pada bulan Mei hingga Juli dengan tengkorak sehingga memenuhi

2012 adalah sebanyak 203 kasus. 3,4 daerah intrakranial. Perdarahan

intrakranial dibagi menjadi perdarahan

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 619

epidural, perdarahan subdural, perdarahan dilakukan terapi fisik konvensional yang

subarachnoid, perdarahan intraserebral, dapat meningkatkan kemampuan hasil

dan perdarahan intraventrikular.4,11 akhir fungsional mereka, pada pasien

Apabila terjadi perdarahan memiliki nilai GOS luaran buruk, maka

intrakranial, perlu dilakukan sebuah diberikan edukasi kepada keluarga pasien

penilaian untuk dapat menilai kemampuan untuk lebih memperhatikan asupan gizi

fungsional pasien cedera kepala sehingga pasien dan menjaga kondisi pasien tetap

dapat menghasilkan prognosis yang baik aman, dan apabila memungkinkan akan

bagi pasien cedera kepala.12 Penilaian diberikan terapi fisik.14,15

kemampuan fungsional tersebut dapat Penelitian mengenai hubungan

dilakukan dengan menggunakan Glasgow antara volume perdarahan intrakranial dan

Outcome Scale. Glasgow Outcome Scale GOS pada kasus cedera kepala belum

(GOS) merupakan skala yang digunakan pernah dilakukan sebelumnya sehingga

untuk mengelompokkan status pasien peneliti tertarik untuk melakukan

cedera kepala atas kemampuan fungsional penelitian mengenai hubungan antara

yang dimilikinya. Pengelompokkan skor volume perdarahan intrakranial dan

GOS terbagi atas lima kelompok yaitu, Glasgow Outcome Scale (GOS) pada

death, vegetative state, severe disability, pasien cedera kepala di RSUD Dr Abdul

moderate disability, dan good recovery. Aziz Kota Singkawang.

Dengan tujuan menciptakan

kategori luaran yang lebih luas, kategori

METODE
tersebut disederhanakan menjadi luaran
Penelitian ini bersifat analitik yaitu
13
baik dan buruk. Tindakan yang dapat
mencari hubungan volume perdarahan
dilakukan pada pasien cedera kepala
intrakranial terhadap Glasgow Outcome
dengan nilai GOS luaran baik dapat
Scale (GOS) dengan menggunakan

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 620

pendekatan cross sectional. Metode Setelah didapatkan volume perdarahan

pengambilan sampel yaitu total sampling. intrakranial pasien, selanjutnya

Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu diklasifikasikan menjadi volume

pasien cedera kepala yang datang ke perdarahan intrakranial banyak yaitu pada

Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr Abdul perdarahan epidural yang melebihi atau

Aziz Kota Singkawang dan mengalami sama dengan 30 ml, perdarahan

perdarahan epidural, perdarahan subdural, intraserebral yang melebihi atau sama

dan perdarahan intraserebral. Sedangkan dengan 30 ml, serta perdarahan subdural

kriteria eksklusinya yaitu pasien cedera yang melebihi atau sama dengan 10 mm,

kepala tanpa data CT scan dan volume dan pada volume perdarahan intrakranial

perdarahan intrakranial, tidak memiliki sedikit yaitu perdarahan epidural yang

data Glasgow Outcome Scale (GOS) saat kurang dari 30 ml, perdarahan intraserebral

pasien keluar dari rumah sakit, mengalami yang kurang dari 30 ml, serta perdarahan

perdarahan subarakhnoid dan subdural yang kurang dari 10 mm.

intraventrikular murni, dan mengalami Pengumpulan data GOS pasien diambil

perdarahan subarakhnoid dan melalui rekam medis milik pasien.11-13

intraventrikular pada kelompok perdarahan

sedikit setelah perhitungan volume

HASIL
perdarahan intrakranial jenis epidural,
Data RSUD Dr Abdul Aziz
subdural dan intraserebral pada lesi
menunjukan bahwa jumlah kasus cedera
multipel.16
kepala pada periode Januari-Desember
Pengumpulan data dilakukan
2015 adalah sebanyak 376 kasus dengan
dengan cara melakukan pengukuran
jumlah pasien laki-laki sebesar 67,29% dan
volume perdarahan intrakranial
perempuan sebesar 32,71%. Pasien cedera
menggunakan gambaran CT-scan pasien.
kepala yang hidup pada periode tersebut

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 621

adalah sebesar 90,95% dan meninggal pada kasus cedera kepala akan memenuhi

sebesar 9,05%. Kejadian cedera kepala ruang intrakranial dan akan mendesak

ringan sebesar 70,74% sedangkan cedera jaringan otak disekitarnya. Tindakan

kepala berat dan sedang sebesar 29,26%. operasi akan dilakukan pada kasus

Jumlah pasien cedera kepala yang perdarahan epidural dan intraserebral

ditangani dengan operasi periode tersebut apabila volume perdarahan melebihi 30 ml

adalah sebesar 8,51% dan kasus yang dan pada perdarahan subdural apabila

ditangani tanpa operasi sebesar 91,49%. melebihi 10 mm, untuk menurunkan

Sebanyak 376 kasus cedera kepala tekanan intrakranial dengan cara

tersebut, terdapat 30 kasus cedera kepala mengevakuasi perdarahan agar tidak

yang menjadi subjek penelitian terjadi kompliasi seperti herniasi ataupun

berdasarkan kriteria inklusi penelitian dari kematian.19,20

periode tahun 2015. Dari total 30 kasus, didapatkan

Cedera kepala merupakan salah perdarahan Intraserebral (ICH) sebanyak

satu penyebab dari kematian dan 16 kasus (53,4 %), Perdarahan Epidural

disabilitas. Benturan pada bagian kepala (EDH) sebanyak 6 kasus (20 %),

secara statik dan dinamik dapat Perdarahan Subdrural (SDH) sebanyak 4

menyebabkan kerusakan pada bagian luar kasus (13,3 %), EDH dan ICH sebanyak 3

dan dalam kepala. Cedera pada kepala kasus (10 %), dan SDH dan ICH sebanyak

dapat menyebabkan kerusakan pada 1 kasus (0.03 %).

pembuluh darah otak, sehingga dapat

terjadi perdarahan intrakranial yang PEMBAHASAN

meliputi perdarahan epidural, subdural,
Kecelakaan lalu lintas merupakan
subarakhnoid, intraventrikular dan
penyebab tersering terjadinya cedera
17,18
intraserebral. Perdarahan intrakranial
kepala. Berdasarkan subjek penelitian,

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 622

sebanyak 90% cedera kepala diakibatkan pada usia <45 tahun yang umumnya

oleh peristiwa kecelakaan lalu lintas. didominasi oleh profesi pelajar karena

Berdasarkan data epidemiologi, tiga gaya hidup usia produktif, dengan faktor

penyebab utama terjadinya cedera kepala utamanya yang lebih banyak mengendarai

adalah kecelakaan lalu lintas, terjatuh dan kendaraan terutama jenis kelamin laki-laki

diserang. Di Indonesia cedera kepala sehingga lebih tinggi resikonya untuk

menempati peringkat pertama pada urutan terjadi peristiwa kecelakaan lalu lintas.24

cedera yang dialami oleh korban Pada penelitian ini, jumlah subjek

kecelakaan lalu lintas yaitu sebesar penelitian yang mengalami perdarahan

33,2%.21,22 intrakranial banyak berjumlah 16 subjek

Pada penelitian ini, cedera kepala dengan persentase 56,7%, dan diagnosis

paling banyak terjadi pada jenis kelamin cedera kepala terbanyak adalah cedera

laki-laki dengan kelompok umur 8-18 kepala berat.

tahun serta paling banyak terjadi pada Subjek penelitian yang memiliki status

pelajar. Pada kelompok umur 8-18 tahun, keluar meninggal adalah sebesar 50%.

80% kasus cedera kepala diakibatkan Dari jumlah subjek yang meninggal,

karena kecelakaan lalu lintas dan 70% di sebanyak 46,67% subjek tersebut

antaranya adalah laki-laki serta 100% sebelumnya telah ditatalaksana dengan

adalah pelajar. Berdasarkan penelitian operasi. Sebanyak 86,7% dari subjek

Hyder dkk23, jenis kelamin laki-laki dengan status meninggal tersebut

memiliki resiko empat kali lebih besar sebelumnya telah didiagnosis cedera

dibandingkan wanita, dikarenakan oleh kepala berat dan sedang yang

faktor tingkah laku saat menggunakan dikategorikan berdasarkan nilai GCS,

kendaraan. Pada kasus cedera kepala, lebih dengan 93,3% diantaranya adalah dengan

banyak dialami oleh usia produktif, yaitu volume perdarahan intrakranial banyak.

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 623

Tidak semua pasien dioperasi, karena GOS pada rumah sakit memiliki peran

terdapat beberapa faktor yang tidak dalam penentuan luaran pasien cedera

dipenuhi oleh pasien. Faktor tersebut di kepala berdasarkan kemampuan

antaranya adalah pasien dengan kondisi fungsionalnya. Subjek penelitian yang

buruk yang dinilai dari nilai GCSnya (GCS menunjukan nilai GOS dengan luaran baik

≤ 3), pasien dengan diagnosis cedera berjumlah sama besar dengan luaran buruk

kepala ringan diberikan terapi konservatif, yaitu sebesar 50%.

serta pasien dengan hasil CT-scan yang GOS merupakan skala yang

tidak memenuhi persyaratan untuk digunakan untuk mengelompokkan status

dilakukan tindakan operasi.25 Faktor-faktor pasien cedera kepala atas kemampuan

tersebut mempengaruhi mortalitas dari fungsional yang dimilikinya. Berdasarkan

kasus cedera kepala. Penelitian penelitian Ketis dkk14 yang dilaksanakan

epidemiologi menunjukan mortalitas pada di Turki, nilai GOS memiliki hubungan

kasus cedera kepala cukup tinggi seiring dengan tingkat keparahan cedera dan

dengan tinginya derajat keparahan cedera memiliki hubungan dengan keluaran

kepala. Namun, kompetensi penanganan pasien.13-15 Tingkat keparahan cedera

medis yang baik serta pemberian terapi kepala ditentukan melalui nilai Glasgow

yang tepat dapat menurunkan angka Coma Scale (GCS). Nilai GCS pada

mortalitas pada kasus cedera kepala.26,27 cedera kepala ringan adalah 13-15, cedera

Penilaian GOS terdiri atas lima kategori kepala sedang adalah 9-12 dan cedera

penilaian, yaitu death, vegetative state, kepala berat adalah 3-8. Cedera kepala

severe dissability dikategorikan sebagai sangat berhubungan dengan fungsi

luaran buruk, sedangkan moderate kesadaran dari otak. Cedera kepala sangat

dissability dan good recovery digolongkan berhubungan dengan fungsi kesadaran dari

sebagai kategori luaran baik. Penggunaan otak. Pasien dapat meninggal apabila

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018

 624

terjadi kerusakan berat pada sistem Korteks serebri memegang peranan

pengatur tingkat kesadaran, yaitu sistem penting dalam sistem fungsional manusia.

Ascending Reticular Activating System Korteks serebri terbagi menjadi empat

(ARAS) dari formasio reticularis.28,29 lobus, yaitu lobus frontalis, oksipitalis,

Berdasarkan hasil penelitian yang temporalis dan parietalis. Lobus frontalis

telah dianalisis secara statistik, terdapat memiliki fungsi motorik volunter,

hubungan bermakna volume perdarahan kemampuan berbicara, dan pegaturan sifat

intrakranial terhadap luaran GOS. Hasil serta kepribadian. Lobus oksipitalis

penelitian menunjukan kesesuaian dengan mengatur fungsi penglihatan pada

teori. Luaran baik pada GOS manusia. Lobus temporalis mengatur

mengindikasikan kemampuan fungsional fungsi pendengaran. Lobus parietalis

yang baik, sedangkan luaran buruk mengatur fungsi somatosensorik,

mengindikasikan kemampuan fungsional somestetik dan proprioseptif. Pada bagian

yang buruk. Berdasarkan hal tersebut, subkortikal terdapat nukleus basal, talamus

semakin sedikit volume perdarahan dan hipotalamus. Nukleus basal berfungsi

intrakranial maka kemampuan fungsional dalam kontrol motorik. Talamus berfungsi

pasien cedera kepala akan lebih baik, sebagai pusat integrasi sinaps untuk

sedangkan semakin banyak volume pemrosesan input sensorik.

perdarahan intrakranial maka kemampuan Hipotalamus berfungsi sebagai

fungsional pasien akan lebih buruk. Cedera pusat integrasi sistem homeostatik serta

otak akibat perdarahan intrakranial dapat berfungsi sebagai penghubung penting

menyebabkan kerusakan jaringan kortikal antara sistem saraf otonom dan sistem

dan subkortikal otak yang mengakibatkan endokrin. Kerusakan di bagian kortikal dan

terganggunya mekanisme sistem saraf subkortikal otak dapat menyebabkan

somatik maupun otonom. 28,29 gangguan kesadaran, psikologis, motorik

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018


dan sensorik. Semakin berat kerusakan
pada jaringan otak di bagian kortikal
maupun subkortikal maka kemampuan
fungsional pasien akan semakin buruk.28-30
KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian yang telah
dilakukan, maka dapat disimpulkan bahwa
terdapat hubungan bermakna antara
volume perdarahan intrakranial pada
pasien terhadap Glasgow Outcome Scale
(GOS) pada pasien cedera kepala.
DAFTAR PUSTAKA
1. Manarisip MEI, Oley M, Limpeleh H.
Gambaran CT Scan Kepala Pada Penderita
Cedera Kepala Ringan di BLU RSUP Prof. Dr.
R. D. Kandou Manado Periode 2012-2013. J
E-Clin. 2014;2(2) : 1-4.
2. Irawan H, Setiawan F, Dewi, Dewanto G.
Perbandingan Glasgow coma scale dan revised
trauma score dalam memprediksi disabilitas
pasien trauma kepala di rumah sakit Atma
Jaya. Maj Kedokt Indon. 2010; 60: 437-42.
3. Nurfaise. Hubungan Derajat Cedera Kepala
Dan Gambaran CT Scan Pada Penderita
Cedera Kepala Di RSU dr. Soedarso Periode
Mei – Juli 2012. [skripsi]. Pontianak:
Universitas Tanjungpura; 2012.
4. Elliott J, Smith M. The acute management of
intracerebral hemorrhage: a clinical review.
Anesth Analg. 2010; 110(5): 1419-27.
5. Khan MK, Hanif SA, Husain M, Huda MF,
Sabri I. Pattern of Non-Fatal Head Injury in
Adult Cases Reported at J.N.M.C. Hospital,
A.M U, Aligarh. Indian Acad Forensic Med.
2011; 33(1) : 21-23.
6. Abelson-Mitchell N. Neurotrauma: Managing
Patients with Head Injury. Oxford: John Wiley
& Sons; 2013. p 381 .
Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018
625
7. Riyadina W, Suhardi, Permana M. Pola dan
Determinan Sosiodemografi Cedera Akibat
Kecelakaan Lalu Lintas di Indonesia. Maj
Kedokt Indon. 2009; 59(10) : 464-472.
8. Badan Pusat Statistik Provinsi Kalimantan
Barat. Kalimantan Barat dalam Angka 2016.
Pontianak: BPS-Provinsi Kalimantan Barat;
2016.
9. Badan Pusat Statistik Kota Pontianak. Kota
Pontianak dalam Angka 2016. Pontianak:
BPS-Kota Pontianak; 2016.
10. Kepolisian Resort Kota Singkawang. Data
Penyelesaian Perkara Laka Lantas Tahun
2012-2015. Singkawang: Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Kalimantan Barat
Resort Singkawang; 2015.
11. Padayachy L, Figaji AA, Bullock MR.
Intracranial pressure monitoring for traumatic
brain injury in the modern era. Childs Nerv
Syst, 2010; 26:441452.
12. Broderick J, Connolly S, Feldmann E.
Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage in adults: 2007
update: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association
Stroke Council, High Blood Pressure Research
Council, and the Quality of Care and
Outcomes in Research Interdisciplinary
Working group. Stroke. 2007; 38: 2001-23.
13. McMillan TM, Weir C, Ireland A, Stewart E.
The Glasgow outcome at discharge scale: an
inpatient assessment of disability after brain
injury. J of Neurotr. 2013; 30 (11) : 970-974.
14. Sastrodoningrat, AG. Neurosurgery lectures
notes. Medan : USU press; 2012.
15. Oliveira RA, Araújo S, Falcão AL, Soares SM,
Kosour C, Dragosavac D, Thiesen RA.
Glasgow outcome scale at hospital discharge
as a prognostic index in patients with severe
traumatic brain injury. Arquivos de neuro-
psiquiatria. 2012; 70(8): 604-608.
16. Jennet B. Development of Glasgow Coma and
Outcome Scale. Nep J of Neurosc. 2005;2 : 24-
28.
17. Naidu B, Truman SM, Selvakumar K.
Computed tomography predictors for in-
hospital mortality in severe and moderate head
injury patients. J Int Surg. 2016; 3(3): 1306-
1309.
18. Maugeri R, Anderson DG, Graziano F, Meccio
F, Visocchi M, Iacopino DG. Conservative vs.
Surgical Management of Post-Traumatic
Epidural Hematoma: A Case and Review of
Literature. Am J Case Rep. 2015;16:811-817.
19. Kim JE, Ko SB, Kang HS, et al. Clinical
Practice Guidelines for the Medical and
Surgical Management of Primary Intracerebral
Hemorrhage in Korea. J Korean Neurosurg
Soc. 2014; 56(3):175-187.
 626

20. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D,

Hartl R, Newell DW, et al. Surgical
management of acute subdural hematomas.
Neurosurg. 2006; 58(3):16-24.
21. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG.
Traumatic Brain Injury in the United States:
Emergency Department Visits,
Hospitalizations and Deaths 2002–2006.
Atlanta (GA): Centers for Disease Control and
Prevention, National Center for Injury
Prevention and Control; 2010..
22. Damanik RP. Karakteristik Penderita Cedera
Kepala Akibat Kecelakaan Lalu Lintas Darat
Rawat Inap Di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane
Tebing Tinggi Tahun 2010-2011. J Gizi, Kes
Repro dan Epid. 2013; 2(4).
23. Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P,
Gururaj G, Kobusingye OC. The impact of
traumatic brain injuries: A global perspective.
NeuroRehabilitation. 2007;22:341-353
24. Lynch C. The Epidemiology and Predictors of
Worse Outcome for Traumatic Brain Injury
Patients at Kilimanjaro Christian Medical
Center, Moshi Tanzania. Diss. Duke
University, 2013.
25. Chamoun RB, Robertson CS, Gopinath SP.
Outcome in patients with blunt head trauma
and a Glasgow Coma Scale score of 3 at
presentation. J Neurosurg. 2009;111:683–687.
26. Michael G, Fehlings, Anick N. Development
and Implementation of Guidelines in
Neurosurgery. Neurosurgery Clinics of North
America. 2015;26:2, 271-282.
27. Maryse C, Cnossen, Annemieke C, Scholten,
Hester F, Lingsma, et al. Adherence to
Guidelines in Adult Patients with Traumatic
Brain Injury: A Living Systematic Review. J
of Neurotr. 2016; 33:1–14.
28. Silverthorn DU. Fisiologi Manusia :Sebuah
Pendekatan Terintegrasi (Edisi 6). Jakarta:
EGC; 2014
29. Snell RS. Clinical Neuroanatomy. Edisi ke-7.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2010.
30. Hall JE. Guyton and Hall textbook of medical
physiology. Edisi ke-13. Philadelphia:
Elsevier; 2015.

Jurnal Kesehatan Khatulistiwa. Volume 4. Nomor 2. Juli 2018