Nutrisi Enteral dan Parenteral

Dr Taufik Rahmadi M.Gizi, Sp.GK

Kuliah Gizi FK Unlam
Februari 2019
 PENDAHULUAN
• Orang Sakit : → risiko Perlunya dukungan
malnutrisi/Kurang Energi nutrisi adekuat
Protein (KEP) akibat : untuk
- Intake berkurang : Tdk - Mencegah KEP
dpt makan, Tdk mau - Hari perawatan
makan, Tdk boleh makan menurun
- Kebutuhan meningkat - Mempercepat
kesembuhan
- GGN Metabolisme & - Mortalitas &
Malabsorbsi Morbiditas
- Perubahan kinetik menurun
 PENDAHULUAN
Kondisi Kurang Energi Protein (KEP) menyebabkan :
- Memperlambat penyembuhan Penyakit
- Memperparah kondisi penyakit
- Memperlama hari perawatan → Biaya 
- Mempercepat kesembuhan
- Mortalitas & Morbiditas 

INDIKASI PEMBERIAN DUKUNGAN NUTRISI :

▪ Asupan makanan/nutrien tdk cukup adekuat selama ≥ 7
hari
▪ Terjadi penurunan BB ≥ 10 % BB sebelumnya
▪ Kondisi metabolik yg meningkat
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI
1. Kapasitas dan fungsi GI tract & status gizi
2. Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis /penyakit:
1. Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
2. Kebutuhan protein
3. Kebutuhan cairan
4. Densitas kalori
5. Kebutuhan Vitamin Minerals
6. Conditionally essential nutrient
3. Metode Pemberian
4. Ketersediaan Nutrisi
5. Lokasi & diameter feeding tube
1. Kapasitas dan fungsi GI tract
1. Kapasitas dan fungsi GI tract
 Fungsi Saluran Cerna
Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion

Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate

High permeability and ABSORPTION:

Jejunum Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak,
Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca

ABSORPTION :
Ileum
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air,
Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying

ABSORPTION : Water and Na absorption,

Colon Amonia, K and bicarbonate secretion
 STATUS GIZI
• Berdasarkan IMT/BMI
• Tentukan risiko malnutrisi : skrining gizi
• Skrining MST, SGA
• Berdasarkan Status Gizi, kondisi malnutrisi dan
kondisi penyakit ditentukan kebutuhan nutrisi
metabolik/energi
 Kondisi Kebutuhan Metabolik
Kebutuhan Energi (Kalori)
1. Kebutuhan Energi Basal /Basal Metabolic Rate (BMR):
• Ideal : Pengukuran Indirect Calorimeter
• Estimasi : Rumus Haris Benedict, Rule of Thumb
2. Kebutuhan Energi Total =BMR + Indek stress
1. Pasca bedah : + 10 % BMR
2. Fraktur banyak : + 25 – 30 % BMR
3. Suhu meningkat 1°C : + 10 % x BMR
4. Katabolik tinggi : + 30 – 100% x BMR
 Kondisi Kebutuhan Metabolik
Kebutuhan Protein
– Rerata : 10-20 % Kebutuhan BMR
– Sekitar : 0,8-2 g/kg BB

Kebutuhan Lemak :
– Rerata 20-25% Kebutuhan BMR
– Terdiri dari PUFA, MUFA, SAFA

Kebutuhan Karbohidrat
– Rerata 50-70% Kebutuhan BMR
– Karbohidrat sederhana <10%
 Kondisi kebutuhan metabolik
❑ Kebutuhan cairan
• Sesuai Kondisi Klinis : 20-40 cc/kgbb
❑ Densitas kalori
• Sesuai ketersediaan dan klinis : hipokalori,
isokalori, hyperkalori
❑ Kebutuhan Vitamin Minerals
• Sesuai Klinis ; Minimal RDA/AKG
❑ Conditionally essential nutrient
• Sesuai Klinis
 Makanan / Nutrisi Enteral
• Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui
saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa makanan.

• Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili

usus, menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri

• IF THE GUT WORKS, USE IT!

• Rute pemberian :

a) Nasogastric, nasoduodenal

b) Gastrostomi

c) Jejunostomi
Nutrisi Enteral ( Tube Feeding )
Melalui :
▪ Hidung Naso gaster, naso jejen, gaster / lambung
▪ Gastrotomy, duo denostomy, jejenastomy

Pakai selang dari silicone polyurethane ; ukuran tertentu

Keuntungan Nutrisi Enteral :
1. Fisiologis makanan lewat GI Tract
2. Lebih efektif BB cepat naik
3. Komplikasi kurang
4. Kalori tinggi bisa dicapai
5. Teknik relatif mudah
6. Biaya murah 10 – 20 x lebih murah dari nutrisi parenteral
Kontra Indikasi Nutrien Enteral :
1. Ggn Cairan tubuh yg komplek
2. Obstruksi saluran cerna /intestinal
3. Ileus paralitik
4. Muntah – muntah
5. Perdarahan saluran cerna akut & berat
6. Peritonitis
7. Enterokolitis berat.
 Nutrisi enteral pasien dewasa
Panduan penggunaan enteral via pipa

Syarat : Fungsi saluran cerna tidak terganggu (percernaan & kapasitas

absorbsi)

Indikasi al:

• Pasien KEP dengan asupan defisit 5 hari

• Asupan oral defisit (pasien tdk mau atau tdk bisa makan via oral ) > 7 hari,

• Disfagia berat pada stroke, tumor otak, cedera kepala, reseksi usus halus.

• Kebutuhan meningkat : luka bakar berat, trauma, gagal hepar, gagal ginjal,
radioterapi/ kemoterapi
 Nutrisi enteral anak
INDIKASI: Kegagalan pemenuhan asupan via oral:
a) Kebutuhan metabolik meningkat: luka bakar, sepsis,
trauma, jantung bawaan
b) Anoreksia karena penyakit kronik: kanker, liver, ginjal
c) Gangguan psikologis anorexia nervosa
d) Gangguan absorbsi & metabolisme: diare kronis, short
bowel sindrome, reflux gastro-esofagus
e) Gangguan neurologis: koma, cedera kepala, cerebral palsy
f) Cedera mulut atau esofagus
Komposisi Nutrisi Enteral
1. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan
2. Kandungan nutrisi seimbang
3. Osmolaritas = cairan tubuh
4. Mudah diabsorbsi
5. Tanpa / kurang serat & laktosa
6. Bebas dari purin & kolesterol
7. Mengandung Glutamin Sel usus
(gut feeding) Fibroblast
Limfosit
Ketersedian Bentuk/Jenis Makanan
Standar Rumah Sakit

Makanan biasa
Makanan khusus
(tidak
(memerlukan
memerlukan diet
diet khusus)
khusus)
 Berbasis
Makanan biasa nasi

Makanan lunak
MAKANAN
KHUSUS enteral
Makanan saring

Makanan cair

parenteral
 Makanan khusus
• makanan lunak, makanan saring, makanan cair, diet serat
Perubahan konsistensi rendah & diet serat tinggi

Penambahan / pengurangan • diet kalori rendah

energi • diet tinggi kalori

Penambahan / pengurangan • diet garam rendah, diet laktosa rendah, diet albumin
jenis makanan tinggi

• diet diabetes melitus, diet ketogenic, diet jantung, diet

Perubahan komposisi zat gizi
hati

Perubahan jumlah dan frekuensi • diet lambung & diet DM

makan

Penghilangan/pantangan • diet alergi, diet asma

makanan spesifik
 Formula Rumah Sakit (FRS)
(Hospital Made)
Dengan susu • lambung, usus, kolon normal
(whole cream)
• Memerlukan makanan
Makanan blender tambahan

• Tidak tahan terhadap laktosa

Rendah laktosa

• Tidak tahan protein susu

Tanpa susu
 Bahan makanan yang dianjurkan
Jenis FRS Bahan makanan
Dengan susu penuh / krim Susu penuh, maizena, telur ayam, margarin, minyak,
gula, sari buah
Makanan di blender Nasi tim, telur ayam, daging giling, ikan, tahu, tempe,
wortel, labu kuning, sari buah
Rendah laktosa Susu rendah laktosa, maizena, telur ayam, margarin,
minyak, gula, sari buah
Tanpa susu Kacang hijau, tahu, tempe, wortel, sari buah, telur,
tepung serealia
Jenis Nutrisi Enteral :
1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food :
Makanan Blender
2. Formula Komersial
a) Formula Polimerik
b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal
c) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan
metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error
of metabolisme )
d) Lain-lain :
– Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan kalori,
protein dsb
– Hydration solutions : Mineral, air
– Diet astronot
Formula Polimerik
Makronutrien utuh , perlu proses digesti
Protein utuh/intak, KH utuh atau terdigesti (Polysaccharides,
Dissaccharides, Monossacharides) Lemak utuh atau terdigesti
(Polyunsaturated fatty acids/PUFA, Medium – chain triglyserides/MCT)
Densitas kalori & osmolaritas bervariasi
Dengan atau tanpa serat/fiber
Umumnya lactose dan gluten free
Komposisi nutrien lengkap terbatas
Syarat Pemberian
GI tract berfungsi normal
Normal digestion dan absorption
ENTERAL FORMULA SELECTION: POLYMERIC
FORMULAS

Commercial formulas Formula RS (Blenderized formulas)

▪ Sterile ▪ Unsterile,high bacterial count
▪ Know nutritional ▪ May contain pathogens
content ▪ High viscosities
▪ Low viscosity ▪ Day to day variability in nutrients
▪ Lactose free ▪ Do not provide expected caloric
density
 FORMULA OLIGOMERIK
• Formula telah terdigesti yang siap cerna,, sehingga
hanya sedikit merangsang sekresi enzim pankreas
• Diberikan terutama apabila nutrisi akan diberikan
langsung melalui distal jejenum
• Mempersingkat pengosongan lambung
• Disebut juga formula elemental, semi-elemental,
hydrolyzed, atau chemicaly difined
• Tujuan pemberian :
– Memberikan nutrien yang siap absopsi tanpa proses
digesti untuk mencegah malabsorpsi dan maldigesti
KOMPONEN FORMULA OLIGOMERIC

Components:
Amino acids
Peptides
Monosaccharides
Disaccharides
Glucose polymers
Polyunsaturated fatty acids
Medium chain triglycerides ( MCTs)
Vitamins, mineral
INDIKASI FORMULA OLIGOMERIK
Critically ill
Inflammatory bowel disease
Pancreatic insufficiency
Malabsorption
Intolerance to polymeric feeding
Short bowel syndrome
Radiation enteritis
Early enteral feeding
 Formula Disease Specific
Gangguan Paru : (COPD, ARDS)
kalori densitas tinggi, tinggi lemak (MCT, omega 3), rendah KH
Gangguan Glukosa/DM:
Rendah KH, tinggi asam lemak, protein utuh, suplemen serat, polimer
glukosa
Gangguan Hati :
Densitas kalori tinggi, tinggi BCAA, rendah Na, cukup Vit Bkomp, Zink,
Potasium, magnesium
Gangguan Ginjal :
Densitas kalori tinggi, rendah protein, rendah elektrolit
HIV/AIDS
Tinggi protein, rendah lemak, serat, Beta carotene, Omega-3 fatty acids, tinggi vitamin E,C,B6, B12
Stress Metabolik Meningkat : luka bakar, sepsis, pasca bedah/trauma
➢ Protein tinggi (utuh/terhidrolisa), asam amino spesifik, Glucose polymer,
disaccharides, PUFAs,MCTs, omega-3 fatty acids, Antioxidants
 Formula komersial (FK)
Jenis FK Indikasi pemberian Contoh
Rendah / bebas Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose
laktosa
Dengan MCT Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya
(as. Lemak rantai
sedang)
Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol
Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol
Protein rendah Gangguan ginjal Nephron
Protein terhidrolisa Alergi protein
Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM
Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix
Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat
IG rendah DM Glucerna®
 • Polymeric
• Oligomeric

• Polymeric
• Oligomeric

Depend on clinical condition and

digestive, absorptive capacity
Jenis Feeding tube (Sonde)
Pemilihan sonde : silikon, poliuretan, diameter 2,5 mm
Feeding tube diameter : Fr 8 , 10 , 12 ,14 ,16
• Memudahkan insersi
• Ukuran sonde berbeda tergantung jenis formula, lokasi
pemasangan dan tehnik pemberian
Tes ketepatan insersi sampai lambung
– Tes Lakmus : isap cairan + kertas lakmus
• Hasil : merah = lambung; biru = duodenum
– Objektif : pakai fiber endoskopi, radiologis, stetoskop
Lokasi Pemasangan Sonde Enteral
Teknik Pemberian
• Dulu bolus ,sekarang tetes
• Posisi ½ duduk
• Infusion bag / botol plastik
• Mengatur ketepatan tetes portable pump
• Pengeceran ½ hari I
²/³ hari II
³/³ hari III
• Vol. 1000 – 3000 ml/hr
• Kec 50 – 60 tetes /menit
 Metode pemberian
• Bolus: periode waktu pendek, toleransi tergantung fungsi usus, risiko aspirasi,
berhubungan dengan tingginya komplikasi mual, muntah, diare, distensi
abdomen

• Bolus intermiten: berdasarkan gravitasi, formula diberikan selama 30 menit

setiap 3-6 jam, toleransi dan komplikasi sama dengan bolus

• Continuous, jika bolus dan intermiten tidak dapat ditoleransi oleh pasien,
menggunakan pompa, berhubungan dg penurunan: insiden residu (sisa
lambung), refluks dan aspirasi, pemberian antara 10-25 ml/jam setiap 8-24 jam.
 Rate and Method of Delivery*
• Bolus method =
– may give 300 to 400 ml rapid delivery via syringe several time a day (“push”
is not desired)
• Intermittent method =
– 250 to 400 ml of feeding, 20 to 30 minutes
– given in several times/day (5 to 8 feedings per 24 hours) via gravity drip or
syringe
• Continuous method =
– slow rate of 50 to 150 ml/hr for 12 to 24 hours
– Continuous—via gravity drip or infusion pump
Cyclic—via pump usually at night

*Determined by medical status, feeding route and volume, and

nutritional goals
 Monitoring Evaluasi
• Ketepatan Jenis formula dan sonde
• Metode (bolus, drip, pump)
• Rate and water flush
• Intake energi dan protein
• Keseimbangan cairan & Elektrolit
• Perubahan antropometri (BB. Lingkar Lengan Atas)
• Toleransi, komplikasi, dan tindakan koreksi
• Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine, Serum glukosa,
ureum, Albumin
• Komplikasi Enteral (Komplikasi mekanik, kimiawi,
bakteriologik, metabolik)
• Edukasi Pasien & Keluarga
 Monitor : Toleransi Pemberian
• Adakah gejala-gejala tidak toleran:
—Perubahan Kesadaran
—Respiratory distress (Aspirasi, nafas cepat, sesak, pCO2 ↑)
—Gangguan GI tract : Mual, muntah, diare, Konstipasi,
kram/nyeri perut, abdominal distention (perut tegang)
—Keseimbangan cairan
—Perubahan BB
—Weight change
—Intoleransi laktosa
—Lab : fluktasi gula darah, keseimbangan nitrogen, trigliserida
Monitoring Nutrisi Enteral
NUTRISI PARENTERAL
 Nutrisi Parenteral (NPE)

Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W

✓ Tepat pasien
✓ Tepat indikasi
✓ Tepat subtrat
✓ Tepat waktu
✓ Waspada : Waspada efek samping
 Indikasi Nutrisi Parenteral
• GI Tract tdk berfungsi normal → radang (misal Acute pancreatitis)
• Sal cerna tersumbat (obstruksi) total
• Fistula GI Tract
• Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)
• Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan
> 5 hari
• Kesadaran rendah
• Post operasi berat
 Kontra Indikasi PN
• GI tract berfungsi baik
• Terminally ill
• Jangka pendek(<14 hari)
 Nutrisi Parenteral
• Perifer (PPN) • Central or Total (TPN)
– Jangka pendek (<2 minggu)
– Untuk jangka panjang
– Larutan Hypertonic (> 900
– Kadang perlu prosedur bedah
mOsm/L) → phlebitis; PPN
dan harus steril
osmolaritas < 800 mOsm/L
– Dapat digunakan untuk
– Energi dan protein terbatas
karena dekstrose dan asam larutan osmolaritas tinggi
amino meningkatkan lansung ke vena sentral
– Electrolytes juga meningkatkan
osmolaritas
Venous Sites from Which the Superior Vena
Cava May Be Accessed

CENTRAL

CENTRAL

PERIFER

PERIFER
 Administration
• Start slowly
(misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst)
• Stop slowly
(diturunkan pemberian separuh pemberian
sebelumnya tiap 1-2 jam, atau diganti larutan
dextrose IV)
• Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari
 Komplikasi Parenteral
• PPN : Site irritation
• TPN
1. Catheter sepsis
2. Placement problems
3. Hemodynamic stability
4. Metabolik : Refeeding syndrome
(Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan,
Cardiac arrest)
 Monitoring
• Hindari kelebihan kcal (> 40 kcal/kg)
• Max. Glukosa 0.36 g/kg BW/hr
• Kelebihan Glukosa : peningkatan
– minute ventilation
– produksi CO2
– RQ
– konsumsi O2
– Lipogenesis, dan gangguan fungsi hati
 Monitor Parenteral
• Berat Badan : Harian Urin:
Glucosa dan ketones (4-
• Darah 6/day)
– Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Specific gravity or osmolarity
(2-4/day)
Acid-base Urinary urea nitrogen
(weekly)
– 3 x/minggu : BUN, Ca+, P
Other:
– 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Volume infus (daily)
Transaminase Oral intake (daily) bila ada
Urinary output (daily)
– Mingguan : Hb, Prothrombin time, Activity, temperature,
respiration (daily)
– Zn, Cu, Triglycerides WBC dan differential serta
kultur (as needed
Terima Kasih