Tugas Ujian:

Acute Febrile Illness

Differensial diagnosis dan pendekatan diagnostik

Muhammad Rizqan Fahlevi Akbar

NIM. 2030912310002

Pembimbing
Dr. Nani Zaitun, Sp.PD

Departemen / KSM Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran ULM / RSUD Ulin Banjarmasin
November 2021 1
 Patofisiologi Demam
• Suhu tubuh diatur oleh SSP pada tingkat hipotalamus.
• Demam adalah fenomena fisiologis normal yang disebabkan
oleh pelepasan pirogen eksogen atau endogen (zat apa
pun yang menyebabkan demam).
• Ketika demam terjadi, pusat termoregulasi hipotalamus
menggeser titik setelnya ke atas (mirip dengan termostat di
rumah).
• Pergeseran ke atas ini disebabkan oleh ↑ prostaglandin E2
(PGE2) di area preoptik hipotalamus (peningkatan PGE2
disebabkan oleh pirogen yang bersirkulasi).

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from 2

https://www.lecturio.com/concepts/fever/
 Patofisiologi Demam

Pirogen endogen Pirogen eksogen

• Diproduksi oleh peradangan, • Terutama dari mikroba:
trauma, atau kompleks antigen- • Lipopolisakarida (LPS) dari
antibodi bakteri gram negatif
• Interleukin-1 (IL-1)
• Endotoksin
• IL-6
• TNF-𝛼 • Eksotoksin
• Interferon-γ
• Mengaktifkan jalur asam arakidonat,
yang melepaskan PGE2 →
mengaktifkan area preoptik
hipotalamus → meningkatkan titik
setel suhu (set-point)

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from

https://www.lecturio.com/concepts/fever/ 3
 Pathway Demam
Infeksi, Cedera, Trauma

Peningkatan pertahanan host

↑ mobilitas leukosit Sel kupffer / limfosit yang bersirkulasi
↑ proliferasi limfosit melepaskan sitokin ke dalam sirkulasi

IL-1, IL-6 IL-10, TNF

Respon perilaku dan otonom

yang meningkatkan suhu tubuh

Peningkatan set-point
hipotalamus

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from

https://www.lecturio.com/concepts/fever/ 4
 Hypothalamus Circulating cytokines
IL-1, IL-6, TNF

Organum vasculosum lamina temporalis

OVLT

Aspirin

Inhibisi

Asam
COX
arakidonat
PGE2

WS Inhibisi
Heat-loss
thermoeffectors Neurons Aktivasi

CS Heat-gain
Neurons thermoeffectors

• Sebuah stressor tubuh (misalnya, infeksi, cedera, trauma) menstimulasi limfosit untuk melepaskan sitokin dan merangsang
hipotalamus
• Di dalam hipotalamus, terjadi pengaktifan siklooksigenase (COX), yang mengkatalisis pembentukan prostaglandin (PGE 2).
• Zat mirip hormon ini menghasilkan demam dengan mengaktifkan neuron sensitif dingin (cold-sensitive, CS) dan menghambat
neuron sensitif hangat (warm-sensitive, WS).

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from 5

https://www.lecturio.com/concepts/fever/
 Demam Berdasarkan Onset
Onset Karakteristik
Akut < 7 hari Penyakit infeksi seperti malaria dan
viral-related
Subakut 7 – 14 hari Demam tifoid, abses
intraabdominal,
Kronis/ > 14 hari Infeksi bakteri khas seperti
Persisten tuberkulosis, infeksi virus seperti
HIV, keganasan, dan penyakit-
penyakit jaringan ikat

Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’ – A review. Journal of Infection and Public Health 2011;4:108–24. 6
https://doi.org/10.1016/j.jiph.2011.05.002.
 Demam Berdasarkan Suhu

Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’ – A review. Journal of Infection and Public Health 2011;4:108–24. 7
https://doi.org/10.1016/j.jiph.2011.05.002.
 Pola demam

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from

https://www.lecturio.com/concepts/fever/ 8
 Pola demam

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from

https://www.lecturio.com/concepts/fever/ 9
 Pola demam

Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from

https://www.lecturio.com/concepts/fever/ 10
 Acute Febrile Illness
• Acute febrile illness didefinisikan sebagai pasien
dengan demam ≥ 38 °C pada saat datang ke unit
emergensi atau riwayat demam yang bertahan
selama 2-7 hari tanpa sumber lokal.
• Acute Febrile illness secara luas dikategorikan
menjadi:
• Malarial illness
• Non-malarial illness

Lorenzi OD, Acosta H, García-Gubern C, Santiago LM, Galarza IE, Peñaranda S, et al. Acute Febrile Illness Surveillance in a Tertiary Hospital
Emergency Department: Comparison of Influenza and Dengue Virus Infections. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2013;88:472– 11
80. https://doi.org/10.4269/ajtmh.12-0373.
Joshi S, Immanuel G, Arulrhaj S, Tiwaskar M, Vora A, Samevadam S. Roadmap for the management of acute undifferentiated febrile illness: an expert 12
discussion and review of available guidelines. J Assoc Physicians India. 2021;69:78-84.
 5 kelompok penyakit prominent
pada AUFI (Acute undifferentiated febrile illness)
Nama penyakit / Patogen yang berperan Insidensi terhadap AUFI
Kelompok penyakit
Malaria Termasuk semua malaria Semua tipe: 5 – 50% kasus
karena Plasmodium
falciparum, P. vivax, P. ovale, P.
malariae, P. knowlesi
Infeksi arboviral Dengue, chikungunya, Dengue: 4 – 19% kasus
Japanese encephalitis, Zika
virus, yellow fever
Enteric fever Terjadi karena Salmonella 7 – 30% kasus
enterica serovar typhi dan
paratyphi A, B, C
Infeksi spirochaeta Leptospirosis dan tick-borne Leptospirosis: 3 – 10% kasus
atau louse-borne relapsing
fever
Infeksi rickettsial Scrub typhus, murine typhus, Scrub typhus: 4 – 19% kasus
spotted fevers

Joshi S, Immanuel G, Arulrhaj S, Tiwaskar M, Vora A, Samevadam S. Roadmap for the management of acute undifferentiated febrile illness: an expert 13
discussion and review of available guidelines. J Assoc Physicians India. 2021;69:78-84.
 Malaria
• Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles
betina.
• Dikenal 5 (lima) macam spesies yaitu: Plasmodium
falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale,
Plasmodium malariae dan Plasmodium knowlesi.

14
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KEMENKES RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2017
 Gejala malaria
• Gejala demam tergantung jenis malaria.
• Sifat demam akut (paroksismal) yang didahului
oleh stadium dingin (menggigil) diikuti demam
tinggi kemudian berkeringat banyak.
• Gejala klasik ini biasanya ditemukan pada
penderita non imun (berasal dari daerah non
endemis).
• Selain gejala klasik di atas, dapat ditemukan
gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah,
diare, pegal-pegal, dan nyeri otot .
• Gejala tersebut biasanya terdapat pada orang-
orang yang tinggal di daerah endemis (imun).

• Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KEMENKES RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2017 15
• Malarial Fever. (2018). Retrieved 25 November 2021, from https://www.malariasite.com/malarial-fever/
 Diagnosis Malaria
• Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit
lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium.
• Untuk malaria berat diagnosis ditegakkan berdasarkan
kriteria WHO

Pemeriksaan dengan uji diagnostik cepat

Pemeriksaan dengan mikroskop
(Rapid Diagnostic Test)
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis
• Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi
a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau
antigen parasit malaria, dengan
negatif).
menggunakan metoda imunokromatografi.
b) Spesies dan stadium plasmodium.
• Pemeriksaan dengan RDT tidak digunakan
c) Kepadatan parasit.
untuk mengevaluasi pengobatan.

16
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KEMENKES RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2017
 Diagnosis Malaria Berat
Ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan minimal
satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium

Manifestasi Klinis Gambaran Laboratorium

1. Perubahan kesadaran (GCS <11 ) 1. Hipoglikemi
2. Kelemahan otot 2. Asidosis metabolik
3. Kejang berulang lebih dari 2 3. Anemia berat
episode dalam 24 jam
4. Hiperparasitemia
4. Distress pernafasan
5. Hiperlaktemia
5. Gagal sirkulasi atau syok
6. Hemoglobinuria
6. Jaundice
7. Gangguan fungsi ginjal
7. Hemoglobinuria
8. Perdarahan spontan abnormal
9. Edema paru
17
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KEMENKES RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2017
 Dengue

World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. (2011). Comprehensive Guideline for Prevention and Control of
Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded edition. WHO Regional Office for South-East Asia.  18
https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894
 Infeksi Virus Dengue – Dengue Fever (DF)
Tanda dan Gejala Laboratoris
• Periode inkubasi 4 – 6 hari • Leukopenia (neutrofil ≤
• Demam dengan 2 dari gejala 5 ribu/mm3
berikut:
• Trombositopenia (< 150
• Nyeri kepala
• Nyeri retro-orbital
rinu/mm3)
• Mialgia • Peningkatan hematokrit
• Arthralgia (5 – 10%)
• Rash
• Tidak ada bukti plasma
• Manifestasi perdarahan
loss
• Tidak ada bukti kebocoran
plasma (plasma leakage)
World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. (2011). Comprehensive Guideline for Prevention and Control of
Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded edition. WHO Regional Office for South-East Asia.  19
https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894
 Perjalanan klinis infeksi virus dengue

Assir, Muhammad Zaman Khan. (2011). Guidelines For Clinical Case Management Of Dengue Fever/ Dengue Hemorrhagic Fever/ 20
Dengue Shock Syndrome 2011 In Pakistan Context.
 Infeksi Virus Dengue – Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

Derajat Gejala dan Tanda Laboratoris

Demam dan manifestasi perdarahan
(Tournique test +) dan ada bukti
I kebocoran plasma

Sama dengan grade I + ada perdarahan

II spontan • Trombositopenia (< 100
ribu/mm3)
Sama dengan grade I dan II + kegagalan • Hematokrit meningkat ≥
sirkulasi (nadi lemah, tekanan nadi 20%
III sempit, hipotensi, gelisah)

Sama dengan grade III + profound shock

IV dengan TD dan nadi yang tidak terdeteksi

DHF III dan IV merupakan DSS (dengue shock syndrome)

World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. (2011). Comprehensive Guideline for Prevention and Control of
Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded edition. WHO Regional Office for South-East Asia.  21
https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894
 Diagnosis DF dan DHF

World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. (2011). Comprehensive Guideline for Prevention and Control of
Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded edition. WHO Regional Office for South-East Asia.  22
https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894
World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. (2011). Comprehensive Guideline for Prevention and Control of
Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded edition. WHO Regional Office for South-East Asia.  23
https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894
 Chikungunya
• Virus Chikungunya (CHIKV)
adalah alphavirus yang
ditularkan melalui arthropoda
yang termasuk dalam famili
Togaviridae yang ditularkan
oleh nyamuk Aedes.

• Virus ini diketahui

menyebabkan penyakit
demam akut, ruam, dan
artralgia yang dikenal sebagai
demam chikungunya diikuti
dengan gejala rematik yang
berpotensi kronis dan
kelemahan.

• Ojeda Rodriguez JA, Haftel A, Walker, III JR. Chikungunya Fever. [Updated 2021 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534224/ 24
• Couderc T, Lecuit M. Chikungunya virus pathogenesis: From bedside to bench. Antiviral Research 2015;121:120–31.
 Chikungunya
Umum Jarang Jarang pada dewasa tetapi
kadang terlihat pada anak
Fotophobia
Rash
Demam Nyeri retro-orbital
Stomatitis
Arthralgia Muntah
Ulkus mulut
Nyeri punggung Diare
Hiperpigmentasi
Nyeri kepala Meningeal sindrom
Dermatitis exfoliata
Ensefalopati akut

Konfirmasi diagnosis demam chikungunya melalui salah satu dari berikut:

• Isolasi virus
• PCR
• Deteksi IgM antibodi
• Peningkatan titer IgG antibodi
Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever. (2021). Retrieved 25 November 2021, from https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-on-clinical- 25
management-of-chikungunya-fever
 Rickettsia • Triad of:
• Demam
• Infeksi rickettsial disebabkan oleh • Nyeri kepala
berbagai bakteri intraseluler obligat • Ptekie atau maculopapular rash
dalam genus Rickettsia (pada akhir minggu pertama
penyakit)
• Dibagi menjadi 3 kelompok: • Limfadenopati
• Spotted fever group
• Keterlibatan CNS (confussion
• Typhus grup atau rigiditas nuchal)
• Scrub typhus group • Eschar pada tempat inokulasi
• Mialgia
Ditularkan melalui gigitan kutu atau tungau yang • Arthralgia
terinfeksi atau oleh kotoran kutu atau kutu yang
terinfeksi. • Hepatitis
Spesies Rickettsia memasuki sel target, berkembang
biak dengan pembelahan biner di sitosol, dan
• Muntah
merusak sel yang diparasit secara langsung • Instabilitas kardiovaskular
• Pramestuti N. Rickettsia. BALABA. 2011;7(01):29-30.
• Snowden J, Ladd M, King KC. Rickettsial Infection. [Updated 2021 Jul 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: 26
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431127/
 Eschar dan rash pada rickettsia

Other spotted fever group rickettsial infections. (2021). Retrieved 25 November 2021, from https://www.uptodate.com/contents/other-spotted-fever-group-rickettsial- 27
infections?search=rickettsia&source=search_result&selectedTitle=1~94&usage_type=default&display_rank=1
 Penegakan diagnosis
• Penegakan diagnosis laboratorium berdasarkan
pada penemuan rickettsia pada jaringan atau darah
• Pengecatan jaringan yang terinfeksi dapat dilakukan
dengan pengecatan Machiavello, Castaneda atau
Giemsa
• Diagnosis konfirmasi dilakukan berdasarkan reaksi
serologi (reaksi Weil-Felix)
• Tes antibodi secara tidak langsung menggunakan
fluorescent untuk mendeteksi antibodi IgM dan IgG
terhadap rickettsia
• Pramestuti N. Rickettsia. BALABA. 2011;7(01):29-30.
• Snowden J, Ladd M, King KC. Rickettsial Infection. [Updated 2021 Jul 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: 28
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431127/
 Algoritma Diagnosis dan Manajemen AUFI

Joshi S, Immanuel G, Arulrhaj S, Tiwaskar M, Vora A, Samevadam S. Roadmap for the management of acute undifferentiated febrile illness: an expert 29
discussion and review of available guidelines. J Assoc Physicians India. 2021;69:78-84.
Joshi S, Immanuel G, Arulrhaj S, Tiwaskar M, Vora A, Samevadam S. Roadmap for the management of acute undifferentiated febrile illness: an expert 30
discussion and review of available guidelines. J Assoc Physicians India. 2021;69:78-84.
Referensi
1. Fever | Concise Medical Knowledge. (2020). Retrieved 25 November 2021, from
https://www.lecturio.com/concepts/fever/
2. Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’ – A review. Journal of Infection and Public Health
2011;4:108–24. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2011.05.002.
3. Lorenzi OD, Acosta H, García-Gubern C, Santiago LM, Galarza IE, Peñaranda S, et al. Acute Febrile Illness Surveillance
in a Tertiary Hospital Emergency Department: Comparison of Influenza and Dengue Virus Infections. The American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2013;88:472–80. https://doi.org/10.4269/ajtmh.12-0373.
4. Assir, Muhammad Zaman Khan. (2011). Guidelines For Clinical Case Management Of Dengue Fever/
Dengue Hemorrhagic Fever/ Dengue Shock Syndrome 2011 In Pakistan Context.
5. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. (2011). Comprehensive Guideline for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded
edition. WHO Regional Office for South-East Asia. https://apps.who.int/iris/handle/10665/204894
6. Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KEMENKES RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2017
7. Malarial Fever. (2018). Retrieved 25 November 2021, from https://www.malariasite.com/malarial-fever/
8. Joshi S, Immanuel G, Arulrhaj S, Tiwaskar M, Vora A, Samevadam S. Roadmap for the management of acute
undifferentiated febrile illness: an expert discussion and review of available guidelines. J Assoc Physicians India.
2021;69:78-84.
9. Pramestuti N. Rickettsia. BALABA. 2011;7(01):29-30.
10. Snowden J, Ladd M, King KC. Rickettsial Infection. [Updated 2021 Jul 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431127/
11. Other spotted fever group rickettsial infections. (2021). Retrieved 25 November 2021, from
https://www.uptodate.com/contents/other-spotted-fever-group-rickettsial-infections?search=rickettsia&source=sea
rch_result&selectedTitle=1~94&usage_type=default&display_rank=1
31