NUTRISI PADA

PASIEN PENYAKIT
GINJAL KRONIK
HEMODIALISIS
drningz dokterning
z
dr Ningz Channel
KENAPA NUTRISI PENTING
UNTUK PASIEN HEMODIALISIS?
Individu dengan PGK berisiko mengalami spektrum gangguan nutrisi yang
mencakup kekurangan gizi, gangguan elektrolit, protein-energy wasting
(PEW).

Protein-energy malnutrition, disebabkan oleh kurangnya asupan protein dan

energi, mengakibatkan hilangnya otot dan lemak yang, jika cukup parah,
dapat menyebabkan peningkatan frailty, kerentanan terhadap penyakit, dan
bahkan kematian dini.

Kurang gizi/malnutrisi berbeda dengan PEW karena hilangnya otot dan lemak
dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti penyakit, inflamasi,
asidosis, dan resistensi insulin, selain asupan nutrisi yang tidak memadai.
 PROTEIN –ENERGY WASTING (PEW)
Penurunan simpanan bahan bakar energi dan protein dalam tubuh, termasuk massa lemak dan otot tubuh
 PEW banyak terjadi
pada ESRD

Prevalensi PEW meningkat stad 3 ke 5

 Asupan diet yang tidak mencukupi
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa asupan harian energi dan protein pada
pasien yang menjalani HD rutin lebih rendah daripada yang dianjurkan

Asupan diet yang tidak mencukupi dipengaruhi oleh asupan nutrisi, psikologis, serta
aspek sosial.

Manifestasi uremik di mulut, seperti kelainan pengecapan, mulut kering, peradangan

mukosa, dan ulkus di rongga mulut dapat menyebabkan penurunan nafsu makan.
KEBUTUHAN ENERGI / KALORI
URT & Kebutuhan Gizi
Jenis Nutrisi Kebutuhan PGK Stadium 5 Guideline NKFDOQI

<60 tahun: 35 kkal/kgBB/hari

Kalori total harian1
60 tahun ke atas: 30-35 kkal/kgBB/hari

Predialisis:0,60-0,75 gram/kgBB/hari
Protein 1
Dialisis:1-1,2 gram/kgBB/hari

Minimal 50% terdiri atas protein bernilai biologis tinggi

Karbohidrat 2 Sisa keb. kalori harian setelah dikurangi kalori dari protein

30% dari total asupan kalori

Lipid2
Rasio asam lemak tak jenuh : asam lemak jenuh = 1 : 1

1
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2000; 35 (6 suppl 2): S1-S103
2
Nutritional Management of Renal Disease. Pennsylvania : Williams & Wilkins, 1997: 17
 Asupan energi yang adekuat penting untuk mengoptimalkan status gizi
⚫ Hadir dalam (Karbohidrat – Lemak – Protein)

⚫ Dihitung berdasarkan:
⚫ berat saat ini,
⚫ tujuan penurunan/penambahan berat badan
⚫ usia dan jenis kelamin
⚫ aktivitas fisik dan stres metabolik
PGK 1-5D atau pascatransplantasi, stabil secara metabolik, :
25-35 kcal/kgBB

Aktivitas fisik secara teratur harus didorong, dan asupan energi

harus ditingkatkan sesuai dengan tingkat aktivitas fisik
KEBUTUHAN PROTEIN
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

Dietary Protein Intake, MHD and PD Patients Without Diabetes

3.0.3 In adults with CKD 5D on MHD (1C) or PD (OPINION) who are metabolically stable, we recommend prescribing a
dietary protein intake of 1.0-1.2 g/kg body weight per day to maintain a stable nutritional status.
Dietary Protein Intake, Maintenance Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients With Diabetes
3.0.4 In adults with CKD 5D and who have diabetes, it is reasonable to prescribe a dietary protein intake of 1.0-1.2 g/kg
body weight per day to maintain a stable nutritional status. For patients at risk of hyper- and/or hypoglycemia, higher levels
of dietary protein intake may need to be considered to maintain glycemic control (OPINION).

HD/session CAPD/Day
5-15 g/24h
1-3 g/session 4 g of which is albumin

Bahan makanan sumber

protein SEBAGIAN BESAR Peritonitis/24 h Bisa >1.5 g/kgBB/hari bila
mengandung FOSFOR, ION 15.1 gm HIPERKATABOLIK
HIDROGEN, dan
KOLESTEROL
Manfaat pola makan berbasis tanaman:

Profil asam amino yang berbeda mungkin memiliki efek berbeda pada
hemodinamik ginjal termasuk penurunan ekspresi sistem RAAS

Kadar serat tinggi

• Meningkatkan motilitas usus & ekskresi nitrogen, sehingga menurunkan beban uremik.
• Menurunkan kolesterol & mengurangi kejadian sindrom metabolik
• Mengubah mikrobioma usus menjadi tipe yang lebih sakarolitik, yang memfermentasi serat
makanan untuk melepaskan FA rantai pendek & meningkatkan integritas barrier usus.
• Juga memberikan sifat anti-inflamasi.
Kandungan protein pada makanan
• Telur ayam: 12,5 gram protein per 100 gram (2-3 butir telur)
• Dada ayam tanpa kulit: 33 gram protein per 100 gram.
• Daging sapi rendah lemak: 36 gram protein per 100 gram.
• Ikan tuna: 23 gram protein per 100 gram.
• Ikan salmon: 24,2 gram protein per 100 gram.
• Tahu: 10,9 gram protein per 100 gram (3 potong tahu mentah).
• Tempe: 15,4 gram protein per 100 gram (4 potong tempe).
• Susu sapi: 8 gram protein per 100 gram.
• Yoghurt: 8 gram protein per 100 gram.
• Bubuk protein: 80 gram protein per 100 gram.
• Kacang hijau rebus: 7 gram protein per 100 gram.
Sumber Protein
Catatan konsumsi protein:
• Makan porsi kecil daging dan produk susu karena jenis tersebut mengandung fosfor tinggi
• Jumlah penyajian sehari yang dianjurkan untuk daging, unggas, dan ikan sebanyak 0.5 – 1 penukar, sedangkan
protein dr produk susu sebesar 250 ml / 1 lembar keju
Penukar Protein Hewani
Penukar Protein Nabati
KEBUTUHAN KARBOHIDRAT &
LEMAK
 KARBOHIDRAT
65-70% total kkal

70% gula kompleks (Serat dan pati)

Serat 25-30 gram / hari
(mengurangi sintesis TG dan meningkatkan toleransi
glukosa)

30% gula sederhana (fruktrosa, sukrosa, glukosa)

Asupan karbohidrat mungkin perlu diubah untuk Pasien

Diabetes untuk mencapai tujuan HbAIC < 7 %
Sumber Karbohidrat
SUMBER
KARBOHIDRAT SUMBER LEMAK
• Nasi • Minyak jagung
• Bihun • Minyak kelapa sawit
• Jagung • Minyak kedelai
• Kentang • Margarin rendah garam
• Makaroni • Mentega rendah garam
• Mie
• Tepung-tepungan • Yang HARUS DIBATASI:
• Singkong / ubi Kelapa, santan, minyak kelapa,
• Madu margarin & mentega biasa
Penukar Karbohidrat
Asupan serat yang cukup,
dengan memperbaiki
disbiosis usus, dapat
mengurangi inflamasi
 LEMAK
✔ Pasien dianggap berisiko tertinggi terkena penyakit kardiovaskular

✔ Terapi nutrisi untuk Dislipidemia didasarkan pada profil metabolik pasien dan tujuan pengobatan
individual

Kebutuhan lemak
• 30 % total kalori Meminimalkan peningkatan TG & Kolesterol
• < 10% kalori → Saturated fatty acids (SFA); Rasio Unsaturated fatty acids (USFA): SFA = 2 : 1
• 8% SFA : 10 % Polyunsaturated fatty acids (PUFA) : 12% Monounsaturated fatty acids (MUFA)
• 250–300 mg kolesterol/hari
• Asam lemak omega 3 untuk menurunkan TG & Chol. serta fosfolipid dapat dicoba

Sumber makanan:
• PUFA: minyak jagung, minyak kacang kedelai, dan minyak bunga matahari
• MUFA: minyak zaitun, minyak kanola, alpukat, dan minyak kacang tanah
• Asam lemak omega 3 : Suplemen, ikan tuna, salmon, tongkol, sarden, minyak ikan, telur, minyak kanola, minyak zaitun, kacang kedelai dan
biji- bijian
• n-3 LCPUFA: ikan, minyak ikan, dan alga
KEBUTUHAN NATRIUM DAN AIR
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE

Sodium intake
• Adults with CKD 3–5: recommend limiting sodium intake to <2.3 g/d to reduce BP and improve volume control (1B)
• In adults with CKD 3-5D, we suggest reduced dietary sodium intake as an adjunctive lifestyle modification strategy to
achieve better volume control and a more desirable body weight (2B).
• Adults with CKD 3–5: suggest limiting sodium intake to <2.3 g/d to reduce proteinuria synergistically with available
pharmacologic interventions (2A)
Source: KDOQI Nutrition 2020
Patients with diabetes with CKD: suggest limiting sodium intake to <2 g/d in patients with diabetes and CKD (2C)
Source: KDIGO Diabetes 2020
Patients with high BP and CKD: suggest targeting a sodium intake <2 g/d in patients with high BP and CKD (2C)
Source: KDIGO Blood pressure 2020

Asupan cairan 750 – 1000 ml + jumlah urin, tidak boleh > 1500 ml/hari
Peningkatan BB interdialitik tidak >3-5% BB kering pasien / tidak > 2-3 kg
CATATAN KONSUMSI NATRIUM:

• Batasi pemakaian SEMUA TIPE GARAM

• Hindari penambahan garam dan makanan yang banyak mengandung garam saat makan
• JANGAN menggunakan garam pengganti karena kandungan kaliumnya tinggi
• JANGAN memakai bumbu masak yang banyak mengandung natrium

Kunyit, cengkeh, serai,

ketumbar, asam
TIPS MENGURANGI HAUS

• Hindari makanan dengan rasa asin / pedas

• Perencanaan cairan yang dikonsumsi sehari, misal 1000 ml/hari
dibagi 6x minum (150 ml – 100 ml – 250 ml – 100 ml – 150 ml
– 100 ml – 150 ml dr makanan)
• Minum air yg sudah didinginkan / diberi es
• Saat minum obat, gunakan sedikit air
• Gunakan gelas kecil saat minum
• Utk mengurangi rasa kering di mulut: sikat gigi, kumur-kumur
• Menghisap permen dengan rasa lemon merangsang
pengeluaran saliva
KEBUTUHAN KALIUM
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

Adults with CKD 3–5: reasonable to adjust dietary potassium intake to maintain serum potassium
within the normal range (OPINION)
In adults with CKD 3-5D (2D) or posttransplantation (OPINION) with either hyperkalemia or
hypokalemia, we suggest that dietary or supplemental potassium intake be based on a patient’s
individual needs and clinician judgment.
KDOQI Nutrition 2020

• Pembatasan KALIUM pada pasien HD TIDAK SELALU DIPERLUKAN, tapi

harus TETAP DIPERHATIKAN
• Rekomendasi sekitar 2000 – 3000 mg/hari dan disesuaikan dengan
kadar kalium serum dan faktor lain yang mempengaruhi perubahan
kadar kalium seperti obat-obatan dan diet
TIPS MENGURANGI KADAR KALIUM DALAM SAYURAN

• Potong / iris-iris sayuran menjadi potongan kecil-kecil, kemudian dimasak dengan banyak air. Air rebusan
sayuran ini selanjutnya dibuang dan diganti kuah lain, seperti kuah ayam yang tidak berlemak dan tidak
mengandung penyedap
• Merendam potongan sayuran dalam air bersih semalam sebelum dimasak

Kadar kalium pada makanan

▪ Buah & Sayuran Low Potassium foods Highest Potassium

▪ Rendah: 20-150 mg
⚫ Apel
Foods

⚫ Anggur
◦ Jeruk/Jus
▪ Sedang: 150-250 mg ⚫ buah beri
◦ Pisang

▪ Tinggi: 250-550 mg ⚫ Nanas ◦ Kentang

▪ Ukuran porsi sangat penting ⚫ Jeruk keprok ◦ mangga

▪ Hindari Pengganti Garam

⚫ Kubis ◦ Melon
⚫ Kacang ◦ Alpukat
▪ Produk susu Hijau
◦ Tomat
▪ 1 cangkir 380-400 mg ⚫ Kol bunga
◦ Kacang-kacangan
▪ Tinggi fosfor ⚫ Terong
Buah dan sayuran dengan kandungan
potasium rendah (<200 mg/porsi) Makanan dengan kandungan potasium tinggi
(>200 mg/porsi)
• 1 kesemek sedang
• 5 lembar daun selada • 1 pisang sedang
• 1 potong nanas ukuran sedang • 1 cangkir kangkung
• 1 cangkir selada air • 1 potong melon
• 10 stroberi kecil
• 3 sendok sup bit
• 1 cangkir irisan mentimun
• 1 apel sedang • 1 jeruk
• 1 cangkir kubis • 2 tomat
• 1/2 mangga sedang • 1 jeruk keprok
• 3 lobak • 1 cangkir brokoli
• 1 buah pir sedang • 1 buah kiwi
• 1 paprika sedang • 1/2 alpukat
• 1 buah persik sedang • air kelapa dari 1 buah kelapa
• 1 tomat
• 1 cangkir (kubus) pepaya
• 1 buah plum segar ukuran sedang
• 1/2 wortel sedang
• 10 buah anggur
• 1/2 cangkir blueberry • 1 cangkir ceri
• 1/2 cangkir escarole • 3 buah markisa
• 40 ml jus lemon
KEBUTUHAN FOSFOR dan
KALSIUM
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

• Phosphorus intake Adults with CKD 3–5: recommend adjusting dietary phosphate intake to
maintain serum phosphate levels in the normal range (1B)
• In adults with CKD 1-5D or posttransplantation, it is reasonable when making decisions about
phosphorus restriction treatment to consider the bioavailability of phosphorus sources (eg,
animal, vegetable, additives) (OPINION).
• For adults with CKD posttransplantation with hypophosphatemia, it is reasonable to consider
prescribing high-phosphorus intake (diet or supplements) in order to replete serum phosphate
(OPINION).

Source: KDOQI Nutrition 2020

800 – 1200 mg/hari

Sebuah metaanalisis besar dari 14 penelitian menunjukkan 18% risiko

kematian untuk setiap peningkatan 1mg/dl fosfor serum pada pasien PGK
 Hewani
Organik
Nabati/
Diet P Tanaman
Inorganik Aditif
 Phosphorus-
containing food
additives major
source, >90% abs

Animal-based
protein foods is
major source,
± 60% abs

Plant sources,
mostly phytate
± 40%

Pengolahan (perendaman, perkecambahan, fermentasi) makanan dapat memecah fitat dan membuat
fosfor lebih tersedia untuk diserap.
Organic Serv Phos mg Phos:Pro GI absorb
Milk , skim 8 oz 247 29:1 40-60%
Yogurt, plain nonfat 8 oz 385 27:1 40-60%
Cheese, Mozzarella 1 oz 131 20:1 40-60%
Egg 1 large 86 14:1 40-60%
Beef, cooked 3 oz 173 7:1 40-60%
Chicken 3 oz 155 8:1 40-60%
Fish 3 oz 250 11:1 40-60
Almonds 1 oz 134 23:1 10-30%
Peanuts 1 oz 107 15:1 10-30%
Lentils ½ cup 178 20:1 10-30%
Chocolate 1.4 oz 142-216 27:1 10-30%
Cola 12 oz 40 NA 80-100%
 Sumber fosfat lainnya
• Eksipien (bahan untuk meningkatkan volume) yang mengandung fosfat,
sebagian besar garam inert, digunakan dalam formulasi obat
ditemukan pada ∼11% obat yang sering digunakan (buffer, pengencer,
meningkatkan kepadatan sediaan)
• Contoh: kandungan fosfat dalam satu tablet paroxetine 20 mg bisa
mencapai 296 mg, sedangkan amlodipine 10 mg bisa mencapai 165 mg.
Banyak obat PGK lain yang biasa diresepkan mengandung setidaknya
sejumlah fosfor.
• Bahkan air keran mungkin perlu diteliti karena garam fosfat sering
ditambahkan untuk melunakkan air sadah di Amerika Serikat dan
Eropa.
Calvo M, Sherman RA, Uribarri J. AJKD, 2019; 73(4)542–551; Seana ML, et al. JREN, 2017, 27(2):9196
McCann KDIGO Clinical Practice Conference, 2019
 Bahan Aditif pada Bahan Makanan Sehari-hari

• 44% produk “bahan makanan terlaris” mengandung aditif fosfor.

• Bahan aditif umumnya terdapat pada makanan siap saji beku (72%),
campuran makanan kering (70%), daging kemasan (65%), roti dan makanan
panggang (57%), sup (54%), dan yogurt (51%).
• Makanan yang mengandung aditif fos rata-rata mengandung 67 mg
fosfor/100 G lebih banyak dibandingkan makanan yang tidak mengandung
aditif (P = 0,03).
• Makanan bebas aditif fosfor berharga rata-rata $2,00 lebih mahal per hari.
• Biasa digunakan untuk penjaga kelembaban, ragi, penyedap rasa, emulsifikasi,
pewarna, dll.
McCann KDIGO Clinical Practice Conference, 2019
Leon JB, et al. The prevalence of phosphorus-containing food additives in top –selling grocery stores. JREN 2013
 Teknik mengurangi P dari makanan
Setelah direndam dalam air dalam waktu lama, terjadi penurunan kandungan P
secara signifikan.

Sayuran - 51%

Kacang-kacangan - 48%;

Daging - 38%;

Perebusan menghasilkan demineralisasi P, Ca, Na,K dari bahan makanan

 Fungsi ginjal normal
Transisi ke terapi dialisis
(eGFR >60) tanpa
PGK Ringan hingga PGK lanjut (eGFR <30) dengan Residual Kidney Terapi dialisis
proteinuria, tetapi
REKOMENDASI ASUPAN SERAT PADA TIAP TAHAP PGK
dengan risiko tinggi
sedang (eGFR 30-60)
tanpa proteinuria (<0,3 g/
atau setiap PGK
dengan proteinuria
Function baik, termasuk
persiapan dialisis
kronik, atau setiap
PGK dengan atau
terjadi PGK contoh,
hari) (>0,3g/hari) incremental mendekati PEW
diabetes, hipertensi atau
ginjal soliter
Diet natrium <4 g/hari (<3 g/hari untuk <4 g/hari, menghindari <3 g/hari, menghindari <3 gram/hari <3-4 g/hari
(g/hari) HTN) <1,5 g/hari jika cenderung <1,5 g/hari jika
terjadi hiponatremia cenderung terjadi
hiponatremia

Diet kalium (g/ Sama seperti Sama seperti <3 g/hari jika <3 g/hari jika hiperkalemia <3 g/hari, ditambah
hari) rekomendasi populasi rekomendasi populasi hiperkalemia sering sering terjadi, dan asupan tinggi serat
umum (4,7 gram/hari) umum kecuali sering terjadi, dan mempertahankan asupan
terjadi hiperkalemia berat mempertahankan serat yang tinggi
asupan serat yang tinggi
Diet fosfor <1000, memperkecil <800, memperkecil <800, memperkecil <800, memperkecil <800, memperkecil
(mg/hari) tambahan P inorganik di memperkecil tambahan P memperkecil tambahan memperkecil tambahan P memperkecil
dalam bahan pengawet inorganik, menambah P inorganik, menambah inorganik, pertimbangkan tambahan P
dan makanan olahan makanan berbasis makanan berbasis penambahan pengikat inorganik,
tanaman tanaman fosfat penambahan
pengikat fosfat jika
diperlukan.
Diet kalsium 1000 - 1300 mg/hari 800 - 1000 mg/hari 800 - 1000 mg/hari 800 - 1000 mg/hari atau <800 mg/hari
(mg/hari) (disesuaikan untuk usia) lebih sedikit
KEBUTUHAN VITAMIN DAN
MINERAL
 Fisikokimia dan karakteristik klinis dari vitamin
Vitamin Komponen utama Kelarut Berat Protein pengikat Kehilangan saat Kehilangan saat Cadangan dalam Toksisitas
an Mol dalam HD PD tubuh
plasma

A Retinol Lemak 286 RBP+ Tidak ada Kontroversial Besar Ya

prealbumin
E α - Tokoferol Lemak 431 Lipoprotein Tidak ada Kecil Kecil Mungkin
K filokuinon (K1) Lemak 451 Lipoprotein Tidak diketahui Tidak diketahui Kecil TIDAK
B1 Tiamin Air 337 Albumin 13 - 40 Rendah 4 - 10 hari TIDAK
ml/menit
B2 Riboflavin Air 376 Albumin 27 - 52 Tinggi 2 - 3 bulan TIDAK
lemah, IgG ml/menit
B6 Piridoksin Air 169 Albumin 54 mL/menit = atau < ekskresi 3 - 4 bulan Ya
di urin
B12 Sianocobalamin Air 1355 Transcobalamin II Kontroversial Tidak ada Bertahun- tahun Tidak
diketahui
C Asam askorbat Air 176 TIDAK 80 - 280 40 - 56 3 - 4 bulan Ya
mg/ sesi mg/hari
Folat Asam Air 441 TIDAK 135 1/3 dari RDA >1 tahun Ya
pteroilglutamat mL/menit
Niasin Asam nikotinik Air 123 Lemah Sangat rendah Tidak diketahui 2 bulan Tidak
diketahui
Biotin Biotin Air 244 Lemah 52 ml/menit Tidak 50 minggu Tidak ada
diketahui
Asam Asam pantotenat Air 219 TIDAKc 30 ml/menit Tidak diketahui Beberapa minggu Tidak ada
pantote nat
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

Micronutrient Supplementation, Dialysis

5.0.3 In adults with CKD 5D who exhibit inadequate dietary intake for sustained periods of time, it is
reasonable to consider supplementation with multivitamins, including all the water-soluble vitamins, and
essential trace elements to prevent or treat micronutrient deficiencies (OPINION).

Vitamin C Supplementation
5.2.1 In adults with CKD 1-5D or posttransplantation who are at risk of vitamin C deficiency, it is reasonable
to consider supplementation to meet the recommended intake of at least 90 mg/d for men and 75 mg/d for
women (OPINION).

Vitamins A and E Supplementation and Toxicity

5.4.1 In adults with CKD 5D on MHD or CKD 5D on PD, it is reasonable to not routinely supplement vitamin A
or E because of the potential for vitamin toxicity . However, if supplementation is warranted, care should be
taken to avoid excessive doses, and patients should be monitored for toxicity (OPINION).
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

Vitamin D Supplementation for Vitamin D Deficiency and Insu ciency

5.3.1 In adults with CKD 1-5D (2C) or posttransplantation (OPINION), we suggest prescribing vitamin
D supplementation in the form of cholecalciferol or ergocalciferol to correct 25-hydroxyvitamin D
(25(OH)D) deficiency/insu ciency.
Vitamin D Supplementation with Proteinuria
5.3.2 In adults with CKD 1-5 with nephrotic range proteinuria, it is reasonable to consider
supplementation of cholecalciferol, ergocalciferol, or other safe and e ective 25(OH)D precursors
(OPINION).
 Rekomendasi/saran suplementasi vitamin sehari-hari untuk pasien PGK,
hemodialisis (HD) kronik, dan pasien dialisis peritoneal (PD) kronik
RDA pada subjek Pasien PGK Pasien PGK Pasien HD kronik Pasien HD kronik Pasien PD
sehat Nondialisis Nondialisis kronik
dewasa
Asal Referensi diet CARI Pedoman KDOQI EBPG Pedoman KDOQI Chazot- Steiber-
Kopple

vitamin A 700-900 RE Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Vitamin E 22,5 IU Tidak ada saran Tidak ada 400 - 800 IU Tidak ada 400 - 800
IU
Vitamin K 80-120 μg Tidak ada saran Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Vitamin B1 1,1-1,2 mg >1 mg Tidak ditentukan 1.1 - 1.2 mg Sama dengan RDA 1.1 - 1.2
mg
Riboflavin 1,1-1,3 mg 1-2 mg Tidak 1.1 - 1.3 mg Sama dengan RDA 1.1 - 1.3
ditentukan mg
Vitamin B6 1,3-1,7 mg 1,5-2 mg Tidak 10 mg Sama dengan RDA 5 mg
ditentukan
Vitamin C 75-90 mg sampai 60 mg 75-90 mg 75-90 mg 75 - 90 mg 75 - 90 mg
Asam folat 400 μg 200 μg jika Jika ada tanda 1 mg Jika ada tanda klinis 1 mg
dalam terapi EPO klinis
Vitamin B12 2.4 μg Tidak ada saran Jika ada tanda klinis 2.4 μg Jika ada tanda klinis 2.4 μg
Niasin 14-16 mg Tidak ada Tidak ditentukan 14 - 16 mg Sama dengan RDA 14-16 mg

Biotin 30 μg Tidak ada Tidak 30 μg Sama dengan RDA 30 μg

ditentukan
Asam Pantotenik 5 mg Tidak ada Tidak ditentukan 5 mg Sama dengan RDA 5 mg
PENILAIAN STATUS NUTRISI
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

1.0 Statements on Usual Care

Routine Nutrition Screening
1.0.1 In adults with CKD 3-5D or posttransplantation, it is reasonable to consider routine nutrition
screening at least biannually with the intent of identifying those at risk of protein-energy wasting
(OPINION).
Nutrition Screening Tools
1.0.2 In adults with CKD 3-5D or posttransplantation, there is limited evidence to suggest the use of
one tool over others for identifying those at risk of protein-energy wasting (PEW) (2D).
Routine Nutrition Assessment
1.0.3 In adults with CKD 3-5D or posttransplantation, it is reasonable that a registered dietitian
nutritionist (RDN) or an international equivalent conduct a comprehensive nutrition assessment
(including but not limited to appetite, history of dietary intake, body weight and body mass
index, biochemical data, anthropometric measurements, and nutrition-focused physical
findings) at least within the first 90 days of starting dialysis, annually, or when indicated by
nutrition screening or provider referral (OPINION).
BF, Body fat; BIA, bioelectrical impedance analysis; BMI, body mass index; DXA, dual-energy X-ray absorptiometry; L, lumbar; MAMC, midarm muscle circumference; nPCR,
normalized protein catabolic rate; nPNA, normalized protein nitrogen appearance; SKF, skinfold thickness; WHR, waist-to-hip ratio; WC, waist circumference.
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

1.1 Statements on Technical Devices and Anthropometric Measurements to Assess Body

Composition
Bioelectrical Impedance for Patients on Maintenance Hemodialysis (MHD)
1.1.1 In adults with CKD 5D on MHD, we suggest using bioimpedance and preferably multi-
frequency bioelectrical impedance (MF-BIA) to assess body composition when available.
Bioimpedance assessments should ideally be performed a minimum of 30 minutes or more after the
end of the hemodialysis session to allow for redistribution of body fluids (2C).
Bioelectrical Impedance for CKD Patients Not on Dialysis or on Peritoneal Dialysis (PD)
1.1.2 In adults with CKD 1-5 or CKD 5D on PD, there is insu cient evidence to suggest using
bioelectrical impedance to assess body composition (2D).
Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) for Body Composition Assessment
1.1.3 In adults with CKD 1-5D or posttransplantation, it is reasonable to use DXA when feasible as it
remains the gold standard for measuring body composition despite being influenced by volume
status (OPINION).
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

Body Composition and Body Weight/BMI

1.1.4 In adults with CKD 1-5D or posttransplantation , it is reasonable to consider assessing body
composition in combination with body weight/BMI at the first visit and to monitor overall nutrition status
periodically over time (OPINION).
Frequency of Body Weight/BMI and Body Composition Assessment
1.1.5 In adults with CKD 1-5D or posttransplantation who are clinically stable, it is reasonable to measure
body weight and BMI and to monitor for changes in body weight/BMI and body composition as needed
(OPINION):
At least monthly in MHD and PD patients
At least every 3 months in patients with CKD 4-5 or posttransplantation
At least every 6 months in patients with CKD 1-3
Assessment of Body Weight
1.1.6 In adults with CKD 1-5D or posttransplantation , it is reasonable for registered dietitian nutritionist
(RDN) or an international equivalent or physicians to use clinical judgment to determine the method for
measuring body weight (eg, actual measured weight; history of weight changes; serial weight
measurements; adjustments for suspected impact of edema, ascites, and polycystic organs) due to absence
of standard reference norms (OPINION).
 KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN
CKD: 2020 UPDATE

1.5 Statements on Composite Nutritional Indices

7-Point Subjective Global Assessment (SGA)
1.5.1 In adults with CKD 5D, we recommend the use of the 7-point Subjective Global Assessment as
a valid and reliable tool for assessing nutritional status (1B).
Malnutrition Inflammation Score (MIS)
1.5.2 In adults with CKD 5D on MHD or posttransplantation, Malnutrition Inflammation Score may
be used to assess nutritional status (2C).
 Diagnosis PEW
Kriteria Definisi Keterangan
1. Kelainan laboratorium • Serum albumin <3.8 gram/100 ml 3.8 gram/100 mL adalah nilai ketika
• Serum prealbumin (transthyretin) <30 mg/100 ml (hanya albumin diukur dengan bromokresol
untuk pasien dialisis kronik; kadar mungkin bervariasi hijau
sesuai GFR untuk pasien dengan PGK stadium 2-5)
• Serum kolesterol <100 mg/100 ml

2. Menurunnya massa • BMI <23 kg/ m2 Diagnosa dari PEW

tubuh • Penurunan berat badan yang tidak diinginkan: 5% dalam
3 bulan atau 10% dalam 6 bulan Setidaknya satu
• Total lemak tubuh <10% parameter ditemukan di
3. Rendahnya massa otot • Pengecilan otot: berkurangnya massa otot 5% dalam 3
bulan atau 10% dalam 6 bulan tiga dari keempat
• Berkurangnya ukuran lingkar lengan atas (Penurunan kelompok variabel gizi
10% dibandingkan 50 persentil populasi referensi)
• Creatinine appearance
4. Asupan makanan yang • DPI rendah yang tidak disengaja <0,80 g/kg/hari, dalam DPI dan DEI dapat dinilai melalui
buruk setidaknya 2 bulan untuk pasien dialisis kronis atau < catatan harian diet dan wawancara,
0,55g/kg/hari untuk pasien dengan PGK stadium 2-5. atau untuk asupan protein dapat
• DEI rendah yang tidak disengaja <25 kkal/kg/hari dihitung dengan nPNA atau nPCR
setidaknya dalam 2 bulan. yang ditentukan oleh pengukuran
kinetika urea

BMI, Body mass index; DEI, dietary energy intake; DPI, dietary protein intake; GFR, glomerular filtration rate; nPCR,
normalized protein catabolic rate; nPNA, normalized protein nitrogen appearance
Kistler BM, Moore LW, Benner D, Biruete A, Boaz M, Brunori G, dkk. The International Society of Renal Nutrition and Metabolism Commentary on the National Kidney Foundation and Academy of Nutrition and Dietetics KDOQI Clinical
Practice Guideline for Nutrition in Chronic Kidney Disease. J Ren Nutr. Maret 2021;31(2):116-120.e1
 Rekomendasi Monitoring Status Nutrisi
Kategori
I. Pengukuran yang harus
dilakukan secara rutin pada
semua pasien
II. Pengukuran yang dapat
berguna untuk
mengkonfirmasi atau
memperluas data yang
diperoleh dari pengukuran
pada kategori I
III. Ukuran yang berguna
secara klinis, yang jika
rendah, mungkin
menunjukkan perlunya
pemeriksaan status gizi
protein-energi yang lebih
ketat
Pengukuran Minimal frekuensi pengukuran
∙ Albumin serum pradialisis ∙ Bulanan
∙ % dari berat badan paskadialisis, BMI, dan pertambahan ∙ Bulanan
berat badan interdialitik
∙ Setiap 4 bulan
∙ % dari berat badan standar (NHANES II)
∙ SGA ∙ Setiap 6 bulan
∙ Wawancara diet dan/atau buku harian ∙ Setiap 6 bulan
∙ nPNA (nPCR) ∙ Bulanan
∙ Skor malnutrisi-inflamasi (MIS) ∙ Bulanan
∙ Prealbumin serum pradialisis (transthyretin) ∙ Sesuai kebutuhan
∙ Ketebalan lipatan kulit ∙ Sesuai kebutuhan
∙ Area, lingkar, atau diameter otot lengan tengah ∙ Sesuai kebutuhan
∙ DXA untuk penilaian komposisi tubuh ∙ Jika memungkinkan
∙ Serum pradialisis ∙ Sesuai kebutuhan
- Kreatinin
- Nitrogen urea
- Kolesterol
∙ Indeks kreatinin ∙ Sesuai kebutuhan
CONTOH DIET HARIAN
PASIEN HEMODIALISIS
TERIMA KASIH