DUKUNGAN NUTRISI

18
Dukungan nutrisi
Will Woodward

Prinsip umum
Fisiologi nutrisi pada pasien bedah
Penilaian nutrisi
Intervensi nutrisi
Kebutuhan gizi
Suplemen nutrisi

Banyak pasien bedah kurang asupan gizi dan memiliki risiko

defisiensi gizi yang bermakna. Kurang gizi biasa diikuti dengan
meningkatnya risiko infeksi pasca bedah, lama rawat-inap dan
mortalitas. Pasien yang memiliki risiko khusus adalah:
• sudah kurang gizi ketika masuk RS (usia lanjut, kurang
terawat, infeksi kronik, alkoholik, anoreksia atau muntah-
muntah karena proses penyakit, misal kanker saluran
cerna atas)
• masuk dengan kondisi akut dengan sepsis (misal bedah
emergensi untuk perforasi usus, sepsis urologi)
• dengan trauma mayor
• dengan luka bakar

Dukungan nutrisi yang sesuai bisa mengurangi mortalitas pada

penyakit berat dan meningkatkan angka kesembuhan serta
mengurangi komplikasi.

Prinsip umum
Manajemen nutrisi dimulai saat anda melakukan anamnesis
dan memeriksa pasien. Status gizi dan kebutuhan akan
intervensi didasarkan atas penilaian klinik sederhana tanpa tes
atau rumus khusus.
Kembangkan pendekatan sebagai berikut:
• kenali dan pahami masalah nutrisi
• rujuk segera bila perlu ke dietisian bangsal atau tim
dukungan nutrisi RS; dukungan nutrisi lebih mampu-
laksana (cost-effective) dan menghasilkan penurunan
96
DUKUNGAN NUTRISI

insiden komplikasi mayor bila dikelola oleh tim dukungan

nutrisi.
• Nilai ulang pasien anda secara teratur, pantau efek-efek
dari intervensi gizi.

Fisiologi nutrisi pada pasien bedah

• Selama starvasi pada pasien sehat, bahan bakar endogen
bisa digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi harian.
• Hati dan cadangan glikogen otot tidak banyak –kira-kira
150 gr, dan habis terpakai dalam 24 jam.
• Setelah ini, protein dan lipid struktural dimobilisasi. Selama
beberapa hari starvasi, setiap hari sekitar 75 gr protein dari
otot rangka dan sekitar 160 gr jaringan lemak dipecah
untuk menyediakan 1800 kcal.
• Asam amino diubah menjadi glukosa sebagai bahan bakar
esensial untuk jaringan seperti sistem saraf pusat. Residu
nitrogen diekskresikan tubuh, sehingga menghasilkan
imbang nitrogen negatif pada permulaan, kira-kira 12
gr/hari.
• Proses penyesuaian pada orang sehat menyebabkan
ketergantungan lebih kepada cadangan lipid, dengan
mengurangi glukoneogenesis dari protein (nitrogen
sparing). Setelah 1 minggu puasa, kehilangan nitrogen
harian berkurang menjadi < 50%.
• Trauma, bedah mayor atau sepsis serius menghasilkan
respons berbeda terhadap starvasi. Kebutuhan energi
meningkat dramatis dan tubuh berubah fungsi dari
‘dukungan struktural’ menjadi ‘penghasil energi’:
hiperkatabolisme.
• Respons penghematan nitrogen cepat dikalahkan dengan
peningkatan mencolok dari pemecahan protein otot.
Pergantian protein total tubuh meningkat dan hasil
bersihnya adalah deplesi nitrogen. Ini bisa mencapai
setinggi 35 gr/hari pada sepsis atau luka bakar berat.
• Kehilangan nitrogen harian dengan kecepatan ini
mengakibatkan kehilangan >50% massa tubuh dalam 2,5
minggu.
• Fisiologi nutrisi pada pasien bedah bisa disimpulkan
sebagai berikut:
- Pasien bedah atau trauma dengan KU jelek
memiliki kebutuhan energi yang lebih besar.
97
DUKUNGAN NUTRISI

- Asupan makan berkurang

- Utilisasi bahan energi yang tersedia (karbohidrat)
terganggu.
- Ketidak-imbangan pasokan dan kebutuhan energi
bisa berlangsung cepat

Penilaian nutrisi
Klinik
Informasi klinik dari petugas penerimaan pasien cukup untuk
menentukan apakah pasien perlu intervensi gizi.
Sarana penilaian nutrisi (misal BAPEN) bisa dicatat selama
prosedur pendaftaran rawat-inap. Dari sini risiko defisiensi
nutrisi pasien distratifikasi menjadi rendah, sedang dan tinggi
menurut lima parameter yang bisa diamati sebagaimana
diperlihatkan pada Tabel 18.1.
• Pasien risiko rendah perlu ditinjau setiap minggu atau jika
ada perubahan dari perjalanan kliniknya.
• Pasien risiko sedang membutuhkan nasihat mengenai
pilihan makanan, bantuan makan dan catatan asupan
makanan; dietisian bangsal harus memperhatikan mereka.
• Pasien risiko tinggi harus dirujuk ke dietisian atau tim
dukungan nutrisi untuk penilaian rinci mengenai tingkat
dukungan nutrisi yang harus diberikan. Intervensi tipikal
mencakup sonde nasogastrik, PEG (percutaneous
endoscopic gastrostomy) atau sonde jejunostomi,
peresepan TPN dan pemasangan kateter.

Algoritme manajemen diperlihatkan pada Gambar 18.1, namun

antropometri dan kalkulasi biokimia berada di luar lingkup buku
ini.

98
DUKUNGAN NUTRISI

Tabel 18.1. Penilaian pendahuluan terhadap status gizi/risiko

dari pasien usia lanjut
Parameter Risiko Risiko Sedang Risiko Tinggi
Penilaian Rendah

Berat badan BMI* normal Kurang berat Berat sangat

dibanding (20-25) tetapi stabil kurang atau
tinggi badan turus terun
Napsu makan Baik; makan Kurang; makan Makan sangat
semua tidak habis sedikit; atau
makanan hanya iv; atau
NPO selama >
2 hari
Kesanggupan Bisa makan Perlu bantuan Tergantung
makan sendiri dalam memilih pada orang lain
menu; sukar atau sangat
menelan sukar menelan
Keadaan Compos Sedikit bingung Disorientasi
psikologis mentis atau depresi
Kondisi kulit Sehat Kering atau Pecah-pecah
terkupas dengan
dekubitus
Dari Standards and Guidelines for nutritional support of patients in hospital,
British Association of Parenteral and Enteral Nutrition, May 1998. BMI (body
2
mass index) = BB(kg)/TB (m)

Penilaian laboratorium
• Albumin serum: albumin normal ketika pasien masuk RS
menunjukkan status gizi baik. Parameter ini sensitif tetapi
bukan petanda status gizi yang spesifik. Kadar < 3,5 g/dl
terkait dengan peningkatan morbiditas, lama rawat inap,
biaya lebih tinggi, penggunaan antibiotik lebih banyak,
ventilasi mekanik lebih lama, dan mortalitas lebih tinggi. Di
lain pihak, kadar albumin cepat turun setelah operasi
dengan banyak perpindahan cairan, sehingga bukan
petanda yang dapat diandalkan untuk menilai status gizi.
• Indeks hematologi: Hb, hitung limfosit, variabel hematologi
dan biokimia memiliki nilai dalam memperkirakan status
gizi umum atau mengidentifikasi beberapa defisiensi gizi
spesifik.

99
DUKUNGAN NUTRISI

Risiko rendah Nilai risiko (alat penilaian nutrisi BAPEN) Risiko sedang

Risiko tinggi Apakah pasien

Ikuti rekomendasi BAPEN Malnutrisi praoperatif Tidak
akan makan nomral
(tinjau status nutrisi) Trauma mayor dalam 5 hari?
Luka bakar
Kanker GI atas
Selesai Alkoholik
Sepsis, dll Ya

Bisa
Tidak Ya Rujuk ke dietisian
Akan makan?
Harus

Mungkin mencapai
Rujuk ke tim Tidak tujuan dukungan nutrisi
Dukungan nutrisi

Ya
100
 Dukungan
DUKUNGAN nutrisi
NUTRISI
artifisial Asupan gagal mencukupi Ikuti rekomendasi BAPEN
(tinjau status nutrisi)

Nutrisi enteral mungkin? Tidak

Selesai
Ya (mayoritas

Nutrisi parenteral Diantisipasi > 2 mingu?

Pengosongan lambung normal &
Refleks saluran napas utuh?k Pasang infus vena sentral
Lumen tunggal- gunakan Tidak Ya
hanya untuk TPN
Ya Tidak Lumen ganda-khususkan satu
untuk TPN Tunnelled feeding
Atau pikirkan PICC (sonde dalam
Nasogastrik Nasojejunal; terowongan)
(dengan sonde (gastroenterologist
halus);Pikirkan atau radiologist): Tunda > 24
Misal 85-100 ml/jam
PEG jika lama Atau jejunostomi jam
formula standar
9-14 gr nitrogen,
BIASANYA 1ml/kg/jam larutan 2000 kcal per kantong 2,5 l Pesan nutrisi
1 kcal/ml (formula standar) parenteral
perifer
Gambar 18.1 Algoritme nutrisi 101
DUKUNGAN NUTRISI

Intervensi gizi
Mayoritas pasien yang menjalani pembedahan bisa makan
seperti sediakala dalam beberapa hari dan tidak membutuhkan
dukungan nutrisi khusus. Akan tetapi pasien-pasien kurang
gizi, mereka yang tertunda lama untuk bisa makan (> 5 hari)
atau mereka dengan masalah khusus, seperti sepsis, luka
bakar atau trauma mayor akan memerlukan dukungan nutrisi.
Sebagian besar dari pasien-pasien ini bisa diberi nutrisi
enteral. TPN hanya dibutuhkan untuk sedikit pasien.
Nutrisi enteral harus diprioritaskan bilamana mungkin.
Jangan tergoda untuk memberikan TPN sebagai garis pertama
dan anjurkan konsultan anda untuk mempertimbangkan nutrisi
enteral, karena:
• Mendukung dan memacu fungsi usus
• Melindungi usus dari rusaknya fungsi sawar mekanik.
• Mengurangi risiko sepsis gram-negatif
• Memiliki angka komplikasi lebih rendah daripada nutrisi
parenteral.
• Secara teknis lebih mudah
• Biaya kira-kira sepersepuluh dari nutrisi parenteral.

Konsep pengistirahatan usus setelah operasi anastomosis

usus dan pankreatitis sudah ketinggalan. Nutrisi enteral untuk
kedua kelompok pasien ini bisa dilakukan dini dan bermanfaat.

Dukungan nutrisi enteral

Pikirkan lokasi yang sesuai untuk menyalurkan makanan.
• Apakah pengosongan lambung adekuat?
• Apakah ada bukti refluks gastro-esofageal bermakna atau
refleks protektif saluran napas terganggu?
• Putuskan apakah intragastrik (via sonde nasogastrik atau
PEG); atau lewat lambung (nasoduodenal, naojejunal atau
pipa jejunostromi).
• Stasis lambung biasa dijumpai pada periode perioperatif;
namun tidak selalu diikuti oleh ileus usus halus. Pasien-
pasien ini bisa diberi makan melalui usus halus, bahkan
bila jumlah aspirat lambung mencolok. Pemberian makan
intrajejunal mengurangi risiko aspirasi pada pasien dengan
refluks atau saluran napas yang tidak terlindung.

102
DUKUNGAN NUTRISI

• Pengosongan lambung bisa diperbaiki oleh obat prokinetik

seperti metoklopramid (10 mg iv setiap 8 jam), cisapride
(10 mg nasogastrik setiap 6 jam –hati-hati dengan aritmia)
dan eritromisin (150 mg iv sesuai kebutuhan)

Pemberian makan nasogastrik adalah paling mudah karena

sonde bisa dipasang di bangsal, Teknik perkutan dan
transnasal distal perlu dikerjakan oleh ahli bedah yang terlatih
atau ahli gastroenterologi atau radiologi, kecuali jika pipa telah
dimasukkan di kamar operasi. Pemasangan sonde jejunostomi
atau nasoenteral selama operasi saluran cerna atas (misal
esofagogastrektomi) sangat dianjurkan
Pneumonia aspirasi, diare dan terlepasnya sonde
merupakan komplikasi dari dukungan nutrisi enteral.

Dukungan nutrisi parenteral

TPN merupakan tatalaksana kompleks dan sering digunakan
tanpa sasaran tepat. TPN harus dihindari pada situasi di mana
hanya digunakan untuk 1-2 hari.
Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan pada keadaan-
keadaan berikut:
• bila ada keraguan tentang anastomosis usus distal
• eksaserbasi hebat dari penyakit radang usus
• stoma usus halus proksimal dengan output tinggi
• fistula enterokutan
• penyakit kritis di mana saluran cerna secara global gagal
berfungsi.

Nutrisi parenteral parsial (dan mungkin TPN) bisa diberikan

melalui akses vena tepi untuk durasi terbatas, namun akses
vena sentral diperlukan untuk sebagian besar pasien.
Jika nutrisi parenteral diperlukan sedangkan pasien harus
menunggu lama untuk pemasangan kateter vena sentral, misal
pada akhir minggu, nutrien yang sesuai bisa dipasok oleh
apotik untuk pemberian melalui vena tepi.
Komplikasi utama dari TPN adalah infeksi. Namun
sepsis karena kateter bukan tidak bisa dihindari. TPN dan
terapi lain bisa diberikan selama seminggu atau lebih melalui
kateter multi-lumen dengan port khusus jika persyaratan
aseptik harus dipatuhi ketat. Bukti terbaru memberi kesan
bahwa kateter vena sentral yang dimasukkan melalui vena tepi
(PICC =peripherally inserted central catheters) memiliki insiden
103
DUKUNGAN NUTRISI

infeksi dan komplikasi trombotik rendah bila diberikan dalam

jangka waktu medium.
Untuk nutrisi intravena dalam jangka lebih lama (lebih
dari 2 minggu) kateter yang dimasukkan melalui terowongan
subkutan sering digunakan.

Cara pemberian kombinasi

Kebanyakan pasien yang sembuh dari penyakit serius tidak
bisa mentoleransi nutrisi enteral penuh segera dan dianjurkan
menaikkan volume secara bertahap untuk mencapai sasaran
dalam beberapa hari dengan TPN dipertahankan dan dilepas
sesuai keadaan.

Kebutuhan nutrisi
Energi
Kebanyakan pasien harus menerima maksimum 25 kcal/kg per
hari, kira-kira 2000 kcal untuk pasien dengan berat 75 kg.
Kalori dari protein tidak diikutsertakan dalam penghitungan
kebutuhan energi. Formula standar memasok 1 kcal/ ml
dengan rasio glukosa:lipid sebesar 7:3.
• Nutrisi enteral atau parenteral diresepkan 75-100 ml/jam
pada mayoritas pasien.
• Hindari kelebihan kalori yang bisa mengakibatkan
hiperglikemia, risiko infeksi lebih tinggi, produksi karbon
dioksida meningkat dan perlemakan hati.
• Laju oksidasi glukosa maksimum pada orang sehat adalah
4 mg/kg/menit. Pada penyakit berat, tubuh mungkin tidak
bisa mengasimilasi atau menggunakan energi yang
dipasok.

Nitrogen
Kebutuhan nitrogen adalah 0,15-0,25 g/kg per hari. (catatan:
kg dari lean body mass) Nilai lebih tinggi berkaitan dengan
katabolisme ekstrem, misal luka bakar, sepsis di mana imbang
nitrogen negatif berkembang cepat.
Walaupun asupan nitrogen bisa dikalkulasi dengan
menggunakan rumus untuk imbang nitrogen dan ekskresi
nitrogen urin (lihat pemantauan gizi di bawah), dalam praktek
kalkulasi demikian jarang dilakukan.

104
DUKUNGAN NUTRISI

• Larutan asam amino standar mengandung 6-12 gr

nitrogen/L. Campuran biasanya mengandung 9 gr atau 14
gr nitrogen/kantung 2,5 L, sebagai asam amino dan
oligopeptida.
• 1 gr nitrogen setara dengan 6,25 gr protein.
• Kelebihan beban nitrogen bisa mencetuskan atau
memperburuk gangguan hati atau ginjal.

Air
Volume makanan/formula harus dimasukkan ke dalam
perhitungan kebutuhan cairan total pasien.

Nutrien lain
Vitamin (larut air dan larut lemak), mineral (misal fosfat),
elektrolit, dan paling sedikit tujuh unsur seangin termasuk besi
sekarang ditambahkan rutin ke dalam larutan nutrisi. Banyak di
antara senyawa-senyawa ini kini diketahui esensial dalam
mencegah defisiensi gizi spesifik yang memiliki efek mencolok
terhadap kesembuhan setelah operasi.

Suplemen nutrisi
• Beberapa nutrien yang tidak esensial ketika seseorang
sehat sekarang menjadi esensial pada penyakit berat.
• Arginin dan glutamin penting dalam fungsi imun, regulasi
metabolisme, proteksi usus dan sebagai substrat alternatif.
Keduanya terkuras sejak dini pada penyakit serius.
Suplementasi dengan kedua asam amino ini memperbaiki
respons imun dan mengurangi lama rawat-inap.
• Asam lemak tidak jenuh omega-3 (asam eikosapentaenoat
dan dosaheksanoat) dan RNA (ribonucleic acid) mungkin
memiliki peran baik terhadap fungsi organ dan imunitas,
terpisah dari nilai gizinya. Senyawa-senyawa ini telah
digunakan dalam formula nutrisi yang mahal. Manfaatnya
belum dievaluasi penuh.

Pemantauan nutrisi
Klinik
Berat Badan
• Perubahan berat setiap hari mencerminkan imbang cairan.
105
DUKUNGAN NUTRISI

• Penambahan berat badan cepat diakibatkan oleh

akumulasi cairan dan bisa mengakibatkan kelebihan
beban.
• Penurunan berat badan pada tahap dini mencerminkan
diuresis: malnutrisi ditandai oleh ekspansi ECF (cairan
ekstraseluler) yang memulih ke normal saat status nutrisi
membaik.
• Pengukuran jumlah asupan dan keluaran cairan yang ketat
harus dipertahankan selama intervensi nutrisi ditambah
taksiran kehilangan air insensible.

Tanda-tanda infeksi
• demam
• tanda-tanda lokal pada tempat masuk (PEG atau kateter
CVP)
• hiperalimentasi bisa menyebabkan pireksia , tanpa tergan-
tung ada tidaknya sepsis.

Rehabilitasi
• kekuatan otot (obyektif/subyektif)
• mobilitas
• keadaan umum
• napsu makan

Laboratorium
Darah
• Hematologi
- Darah lengkap (Hb, hitung leukosit- bukti infeksi)
setiap hari ke3
- Fungsi sintesis hati –setiap hari ke3
- B12, folat dan besi –pada baseline dan setiap 2
minggu

• Biokimia
- urea dan elektrolit, glukosa – paling sedikit sekali
sehari
- tes fungsi hati, albumin –setiap hari ke3
- Ca 2+ ,Mg 2+ , PO 4 - -setiap hari ke3

106
DUKUNGAN NUTRISI

- Logam seangin –zinc, tembaga, selenium, dan

lain-lain: baseline, kemudian sesuai indikasi
- CRP untuk infeksi jika diindikasikan.

• Urin
- urin 24 jam untuk elektrolit dan urea –setiap hari
ketiga
- asupan nitrogen harus setara atau melebihi
kehilangan untuk memacu imbang nitrogen positif.
- Semua pengukuran klinik dan laboratorium harus
di’enter’ ke flow chart dan disimpan di ranjang
pasien.

Box 18.1 Kehilangan nitrogen

Pengeluaran nitrogen urin (gr) = [urea urin 24 jam(mmol) x 0,035] +

[protein urin24 jam/gr)/6,35]

Kehilangan nitrogen total (gr) =[nitrogen urin (seperti diatas)

+ [perubahan dalam urea darah x Berat badan (kg) x 0,017]
+ [kehilangan keringat: 1,6 gr/hari (suhu normal) + 0,8 gr/hari/oC di
o
atas 37 C
+[kehilangan tinja: 2-4 gr/L (jika tidak diukur)]

107