PERAWATAN PASCA BEDAH

12
Perawatan pasca
bedah setelah
pembedahan mayor
Julia Munn dan Iain Wilson

Prinsip-prinsip perawatan pasca bedah setelah

pembedahan mayor
Siapa membutuhkan perawatan intensif?
Manajemen pasca bedah

Prinsip-prinsip perawatan pasca bedah setelah

pembedahan mayor
Prinsip-prinsip yang terlibat dengan pemeliharaan pasien
bedah mayor adalah sama apakah pasien di bangsal, di ICU,
atau HDU.

Siapa membutuhkan perawatan intensif?

Bedah mayor pada pasien dengan penyakit medis kronik
menghasilkan mortalitas tinggi. Sebagian dari ini tidak bisa
dihindarkan, tetapi deteksi dan koreksi kelainan fisiologis bisa
mengurangi mortalitas dan memperpendek masa rawat. Jika
hipotensi atau hipoksia tidak diatasi selama beberapa jam,
komplikasi seperti infark miokard, gagal ginjal, atau bahkan
henti jantung bisa terjadi. Deteksi memburuknya fisiologi
membutuhkan tinjauan pasien yang sering. Segera setelah
tanda-tanda buruk diketahui, trend yang memburuk bisa sering
dipulihkan dengan tindakan sederhana di bangsal umum.
Sebagian pasien akan perlu dipindahkan ke HDU/ICU.
Pasien-pasien yang dimasukkan langsung dari kamar
operasi ke HDU/ICU masuk dalam dua kategori besar:
• Admisi terencana baik setelah bedah mayor elektif di mana
sifat pembedahan membutuhkan perawatan pasca bedah
tingkat tinggi, atau pada pasien-pasien dengan kondisi
medis yang serius.
• Admisi darurat menyusul bedah elektif atau emergensi
yang mengakibatkan kekacauan fisiologis berat.
44
PERAWATAN PASCA BEDAH

Admisi HDU/ICU yang terencana harus dipesan di muka dan

pasien diberitahu. Sebelum operasi, pasien boleh berkunjung
ke HDU/ICU.

Manajemen pasca bedah

Aspek-aspek berikut perlu dipertimbangkan:
• Oksigenasi dan ventilasi
• Analgesia
• Suhu tubuh
• Imbang cairan
• Kehilangan darah dan transfusi
• Penyelidikan rutin
• Nutrisi
• Tromboprofilaksis
• Antibiotik

Oksigenasi dan ventilasi

• Semua pasien membutuhkan O2 segera setelah operasi.
Nyeri dan menggigil meningkatkan konsumsi O2, dan
pembiusan memperburuk ketidak-imbangan (mismatch)
ventilasi/perfusion dan menekan pernapasan. Efek-efek ini
diperberat oleh bedah intratorakal atau abdominal atas dan
setelah operasi lama. Pasien usia lanjut dan perokok
cenderung menjadi hipoksia setelah operasi.
• Hipoksia paling berbahaya pada pasien penyakit jantung
iskemik atau penyakit serebrovaskular. Hipotensi,
hipovolemia, atau anemia berat mengurangi hantaran O2
ke jaringan. Episoda hipoksia terjadi pada sampai selama
72 jam setelah bedah mayor, khususnya selama pasien
tidur. Berikan O2 (40% dengan masker atau 2 l/menit
dengan kanula hidung selama paling sedikit 24-48 jam
pada semua pasien berisiko. Cek oksigenasi dengan
mengukur SpO2.
• Ventilasi: pasien yang masuk langsung ke ICU dari kamar
operasi mungkin masih diintubasi dan diventilasi setelah
pembedahan mayor sampai suhu tubuh menghangat lagi,
bebas nyeri, hemodinamik stabil dan oksigenasi adekuat.
Ketika bernapas spontan, ventilasi dan oksigenasi
membaik dengan menegakkan posisi pasien di ranjang.
Kebanyakan pasien merasa lebih nyaman dalam posisi ini.
45
PERAWATAN PASCA BEDAH

Analgesia
Nyeri tidak menyenangkan, tidak perlu, mengganggu oksige-
nasi dan menunda pemulihan. Pasien harus bebas nyeri tanpa
depresi terhadap ventilasi.

Suhu
• Pasien kehilangan panas selama pembedahan mayor dan
mungkin tetap dingin selama beberapa jam kecuali jika
diambil tindakan untuk menghangatkan.
• Hipotermia menyebabkan vasokonstriksi dan menggigil
sehingga pasien merasa tidak nyaman. Di samping itu,
kebutuhan oksigen meningkat, dan pasca-beban jantung
(afterload) meningkat. Viabilitas dari cangkok kulit (free
flaps) akan terancam dengan vasokonstriksi yang disebab-
kan oleh hipotermia, nyeri, atau hipovolemia.
• Tindakan untuk mempertahankan suhu tubuh mencakup
suhu lingkungan yang adekuat, selimut udara hangat,
penghangat cairan untuk darah dan untuk cairan lain jika
dibutuhkan infus cepat.
• Pasien tidak boleh meninggalkan ruang pemulihan
o
sebelum suhu tubuh sentral pulih >36 C.

Imbang cairan
• Setelah bedah mayor pada toraks atau abdomen, ada
kehilangan cairan berlanjut ke dalam ronggta pleura atau
peritoneum.
• Kebutuhan cairan dinilai dengan menggunakan sejumlah
faktor sederhana. Tujuannya adalah:
- CVP 5-8 mmHg (8-10 cmH2O)
- Denyut jantung < 100/menit
- Tekanan darah dalam 20% nilai pra bedah
- Selisih suhu tubuh sentral-perifer < 2 oC
- Jumlah urin > 0,5 ml/kg per jam
• Defisit cairan sebaiknya digantikan dengan NaCl 0,9%.
Taksir kecepatan awal penggantian volume, kemudian nilai
ulang dengan pedoman di atas dan sesuaikan kecepatan
infus. Sekali volume sirkulasi telah dipulihkan, teruskan
infus NaCl 0,9% dan dekstrosa 5% dengan rasio 2:1.
Tambahkan kalium menurut kehilangan dan pengukuran
serial K serum.

46
PERAWATAN PASCA BEDAH

• Koloid untuk resusitasi cairan: koloid sebaiknya tidak

digunakan untuk menggantikan kehilangan kristaloid
sederhana (diare, muntah-muntah, ileus, fistula usus),
tetapi diindikasikan pada kasus bedah dengan komplikasi,
seperti perdarahan, sepsis, peritonitis, atau syok. Larutan
albumin tidak diindikasikan untuk hipovolemia.

Jumlah urin
• Oliguria lazim dijumpai pada fase dini pasca bedah. Ini
disebabkan efek hormonal dari respon stres. Oliguria
persisten sering berkaitan dengan hipovolemia.
• Jika jumlah urin < 0,5 ml/kg per jam selama lebih dari 2-3
jam ini bisa menunjukkan perfusi ginjal yang jelek. Oliguria
pada pasien yang sebelumnya sudah mengidap
kemunduran fungsi ginjal sebaiknya dikelola dengan
agresif untuk mencegah perburukan fungsi ginjal.
• Untuk fungsi ginjal optimum pasien perlu mendapat cairan
adekuat (dengan menggunakan pedoman CVP di atas)
dan memiliki tekanan darah mendekati normal. Ini
biasanya bisa dicapai dengan perhatian ketat ke imbang
cairan. Tetapi mungkin perlu meningkatkan tekanan darah
dengan inotropik atau vasokonstriktor di HDU/ICU.
• Frusemide (furosemide) tidak boleh diberikan sampai
sasaran ini dicapai. Oliguria persisten setelah bedah
vaskular mayor atau urologi perlu penyelidikan lanjut untuk
menyingkirkan penyebab vaskular atau uropati obstruktif.
• AINS dapat mengurangi jumlah urin untuk sementara
selama beberapa jam setelah pemberian. Obat-obat ini
tidak boleh diberikan pada pasien oliguria, hipotensi, atau
hipovolemia.

Kehilangan darah dan transfusi

• Kadar hemoglobin akan terus turun setelah operasi bila
perdarahan terus berlangsung (misal bedah ortopedi
mayor) atau bila ada hemodilusi karena pemberian cairan
infus dalam volume besar.
• Hantaran O2 optimum terjadi dengan hemoglobin 10 gr/dl,
namun pasien yang bugar bisa mentoleransi 8 gr/dl.
Transfusi harus dipikirkan lebih dini pada pasien IHD,
penyakit serebrovaskular, atau hipoksia.
• Gunakan penghangat bila darah dinfus dengan cepat.
47
PERAWATAN PASCA BEDAH

• Jangan berikan furosemide secara rutin bila pasien

mendapat transfusi darah, kecuali pasien kelebihan cairan
atau dalam gagal jantung.
• Cek pembekuan darah setelah mendapat 6-8 unit darah.
Bank darah kurang memiliki faktor pembekuan dan
trombosit, maka plasma beku segar (FFP) dan trombosit
mungkin harus diberikan. Indikasi biasa untuk FFP dan
trombosit adalah masing-masing INR >2 dan trombosit <
50 x 109 /l, walaupun kontrol lebih ketat dianjurkan jika
pasien masih kehilangan darah.
• Jika dicurigai perdarahan berlanjut, botol drainase harus
ditinjau sering walaupun ini tidak bisa dipercaya untuk
mendeteksi perdarahan.
• Pengukuran lingkar perut bukan merupakan cara yang bisa
dipercaya untuk mendeteksi perdarahan intra-abdomen,
karena banyak cairan bisa terkumpul sebelum lingkar perut
membesar – palpasi reguler lebih sensitif.
• Segera setelah torakotomi, permukaan cairan pada selang
drainase toraks akan turun naik dengan pernapasan di
samping mengalirkan cairan yang bercampur darah. Jika
tidak maka selang drainase mungkin tersumbat, tertekuk,
atau bergeser sehingga harus diaspirasi dan ambil foto
toraks atau pasang ulang jika perlu.
• Lihat Bab 37 untuk pedoman lanjut tentang manajemen
perdarahan mayor.

Penyelidikan rutin
• Hitung darah lengkap, kreatinin, dan elektrolit: cek pasca
operasi apakah ada pergeseran cairan dalam jumlah besar
di kamar operasi kemudian setiap hari sampai stabil.
• Uji saring pembekuan: pasca bedah dini jika pasien
mendapat transfusi.
• EKG:
- semua pasien setelah bedah vaskular mayor
- semua pasien yang perjalanan intraoperatifnya
telah dikomplikasi oleh hipotensi atau hipoksia
• X-foto toraks:
- untuk mencek posisi CVP dan pipa lain
(endotrakea, drainase toraks, nasogastrik) yang
dipasang di kamar operasi.
- Setelah prosedur toraks

48
PERAWATAN PASCA BEDAH

Pemberian makan
Sudah lama menjadi tradisi bawha pasien tetap puasa setelah
pembedahan abdomen, tetapi makin banyak bukti bahwa
nutrisi enteral dini tidak meningkatkan komplikasi dan bisa
memberikan manfaat untuk mempercepat pemulihan. Lihat
Bab 18.

Tromboprofilaksis
Mulai sebelum pembedahan dan teruskan pada pasca bedah
kecuali jika ada kontraindikasi spesifik. Lihat Bab 13.

Antibiotik profilaktik
Lihat Bab 17.

49