MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Hari/Tanggal Transfusi : Nomor Formulir Permintaan Darah

Diagnosa Medis : Golongan darah pasien :
Kantong darah ke : Tanda waktu
vital Sebelum 15 1 2 3 4 4 jam setelah Petugas
transfusi menit jam jam jam jam transfusi terakhir
Kantong Jam keluar Jam Tekanan Petugas 1
darah I : diterima : darah
Nomor stok: Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai :
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis darah Sesuai/tidak Intake Petugas 2
(ml)
Golongan Keadaan Output Nama jelas
darah kantong (ml)
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfuse
*
Kantong Jam keluar Jam Tekanan Petugas 1
darah II diterima : darah
Nomor stok Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai :
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis darah Sesuai/tidak Intake Petugas 2
(ml)
Golongan Keadaan Output(m Nama jelas
darah kantong l)
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfuse
*
Kantong Jam keluar Jam Tekanan Petugas 1
darah III diterima : darah
Nomor stok Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai:
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis darah Sesuai/tidak Intake Petugas 2
(ml)
Golongan Keadaan Outout Nama jelas
darah kantong (ml)
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfusi*
Kantong Keadaan Jam Tekanan Petugas 1
darah IV kantong diterima : darah
Nomor stok Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai:
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis darah Sesuai/tidak Intake Petugas 1
(ml)
Golongan Keadaan Output(m Nama jelas
darah kantong l)
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfusi*
*keterangan : Reaksi Transfusi diisi sesuai kode reaksi transfuse

Kode reaksi, Tuliskan dengan kode 0: tidak ada reaksi 1: Demam 2: Menggigil 3:urtikarla/kemerahan 4: peningkatan tekanan

5: penurunan tekanan darah 6:palpitasi 7:sesak 8:urine gelap/merah 9.perdarahan

10: lainnya: sebutkan