……………………………

No. RM : …………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo ……………………………
57527 Nama : …………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271)
Tgl. ……………………………
590084
Lahir : …………
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN AWAL
HEMODIALISIS
Tanggal : ……………………………………………….…. Jam :
……………………………..
………………….e.c……… Tipe dialiser : …………………… / …………………….
Diagnosis Medis : ………..
Riw. Alergi
Hemodialisis ke :........................................................ : Tidak Ya
………. obat
No mesin :........................................................Cara bayar : Umum
……….
BPJS Asuransi
Lain,
Pekerjaan………………………..…
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas Mual,Muntah Gatal Lain lain
…………………………………..
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum Baik Sedang Buruk Lain – lain …………….
Tekanan
Darah Pre HD : …………………….mmHg Post HD................................................mmHg
Nadi Reguler Irregular Frekuensi....................(x / menit)
Ronchi Frek.................x/
Respirasi Normal Kusmaul Dyspnea menit
Tidak
Konjungtiva anemis Anemis
Lain – lain ……………….
Oedema
Ekstremitas Tidak edema Dehidrasi Oedema Anasarka Pucat & dingin
Pre HD : BB HD y.l : BB kering :
Berat badan ………….kg ……….kg …………. kg Post HD.......................kg
Akses AV – fistula Femoral HD kateter : Subclavikula Jugular Femoral
vaskular Lainnya …………………
Compos
Kesadaran mentis Lainnya ……………….
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
(dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir>1 tahun)
Adakah keyakinan budaya/ tradisi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang Tidak
akan diberikan Ya
Kendala komunikasi Tidak ada Ada ,jelaskan ………………………………………………
Yang merawat Tidak ada Ada, jelaska …………………………………………………
dirumah
Kondisi saat ini Tenang Takut terhadap Mudah tersinggung
Gelisah tindakan Marah
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak SKOR
SKOR
diinginkan dalam 6 bulan terakhir? PASIEN
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :

1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan
SKOR
SKOR
menerima makanan? PASIEN
Tidak 0
Ya 1
skor≥2,
pasien
berisiko
Bila malnutrisi,
konsul ke
Ahli Gizi

ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya Skor : ……………………………………
ASESMEN RISIKO JATUH
Skor : ……………………………………
 DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Kelebihan volume cairan Gangguan pertukaran gas
Gangguan keseimbangan elektrolit
Perfusi jaringan renal tidak efektif rasa nyaman nyeri
Resiko tinggi terjadi clotting ; perdarahan ; infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

MONITORING DIALISIS
Tanda Vital QB/ Ultrafiltration
TD N S P UF UF UF VP TMP Heparin
Waktu (cc/min Keterangan Paraf
(mmHg) (mmHg) (cc)
) G R V

1. VOLUME PRIMING 3. CAIRAN KELUAR 5. Transfusi HD...................cc(total)

…………………………… cc Urine no.Batch...........................................cc
2. CAIRAN MASUK ………………… cc no.Batch...........................................cc
Sisa Priming ………. Muntah no.Batch...........................................cc
………………… cc ………………… cc Ultrafiltration
Cairan Drips ………………… cc
…………………………..cc Total Cairan Keluar 6. Golongan darah : Rh : +/-
Transfusi ……………… ……………… cc 7. Tusuk cimino :
……………….cc 4. TOTAL BALANCE ya tidak, karena…………..
Sonde …………….…… ………………………. cc
……………….cc
Minum …………..………
……………...cc
Wash out ………………
……………...cc
Total Cairan Masuk .
…………………. cc
EVALUASI KEPERAWATAN :
 Perawat

(……………………………….
……….)
Tanda tangan & nama
terang

PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS :
1. Riwayat penyakit sekarang :

2. Riwayat penyakit dahulu :

Penyulit selama HD :
Masalah Akses Perdarahan First Use Syndrome Sakit Kepala Mual & Muntah Kram
otot Hiperkalemi
Hipotensi Hipertensi Nyeri Dada Aritmia Gatal –
Gatal Demam Menggigil/Dingin
Lain – Lain …………………………………….
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran : BB : TB :
kg cm
Tek. Darah : Nadi : RR : x/mnt Suhu : BB kering :
mmhg x/mnt ⁰C Kg

Pemeriksaan Penunjang :

INSTRUKSI MEDIS :
Inisiasi Akut Rutin Pre – Op SLED …………….. Dialisat : Asetat
Bicarbonate
TD : ………jam QB : …………ml/ mnt QD : ……….ml/ mnt UF Goal : …… ml
Conductivity ………………..
Prog Profilling : Na : …………… UF : …………… Bicarbonat : ………………….
Temperatur …………………

Heparinisasi
Dosis sirkulasi ………………….IU LMVH : ………………………
Dosis awal : ………………….. IU Tanpa heparin, penyebab : …………..
 Dosis maintenance : Program bilas NaCl 0,9 % 100 cc/ jam
Continue.....................IU /jam
Intermitten.................IU / jam

Dokter

(………………………………
...)

Tanda tangan dan nama terang