ASESMENAWAL &ULANG

PASIEN TAHAP TERMINAL

Tgl : Jam :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya

 Lainnya…………
………….............
.............………
………................
................…………
…………
Rujukan :  Tidak  Ya,  ,,,,,.  Puskesmas………
RS…………………,,,,,.
RS………………… Puskesmas………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,…..
…..
 Dokter ….....................................
…......................................................................
.................................................................
...................................
...………….
………….
Diagnosis rujukan…………………………………………..................
rujukan………………………………………… ..................……………………
……………………

Asesmen Ulang Tanggal :

1. Gejala Seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea Nafas cepat dan dangkal  Nafas lambat
 Nafas tidak teratur  Nafas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada sekret  SPO 2 < Normal  t.a.k
1.2 Kehilangan tonus otot
 Mual  Penurunan pergerakan tubuh  Ikontinensia urine
 Sulit Menelan  Distensia abdomen  t.a.k
 InkontinensiaFe
InkontinensiaFeses ses  Sulit berbicara
1.3  Nyeri
 Tidak  Ya .....................................
...............................................................................
..........................................................................
.............................................
.............
1.4 Perlambatan sirkulasi
 Bercakap dan sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan berkeringat
 Gelisah  Tekanan darah menurun
 Lemas  Nadi lambat dan lemah
2. Faktor
Faktor – 
 –  faktor
 faktor yang meningkatkan
meningkatkan dan membangkitkan
membangkitkan gejala fisik fisik :
Melakuka
Melakukan n aktivitas fisik  pindah posisi  ............................
....................................................................
........................................
3. Manajeme
Manajemen n gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan keperawatan
 Mual  Perubahan persepsi sensori  pola nafas tidak efektif  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Konstipasi  Defisit perawatan diri  Nyeri akut  Nyeri kronis