RSUD TIDAR

Jl. Tidar No. 30 A Kota Magelang

Telp. (0293) 362260; Fax. 368354

FORMULIR REAKSI TRANFUSI

Nama Penderita : L/P

No Rekam Medis : Tanggal Lahir :
Ruangan : Bagian :

Golongan Darah :
Komponen Darah : WB / PRC / TC / FFP / LEUCODEPLETED
No Kantong Darah :
Tanggal Aftap : Tgl Expired :

WAKTU TRANFUSI
Tanggal :
Mulai Jam :
Selesai Jam :

Reaksi Tranfusi yang Timbul :

q Panas (Febris) q Syok
q Gatal (Urticaria) q Hipotensi
q Hematuri q Lain-lain : ……………….

Magelang, …………………………………….

Tanda Tangan & Nama Dokter

Catatan :
1. Formulir hanya untuk pasien yang mengalami reaksi tranfusi
2. Lembar warna putih dan kantong darah post tranfusi diserahkan ke Bank Darah RSUD Tidar
Kota Magelang.
3. Lembar warna merah ditempel di dokumen Rekam Medis pasien.