Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.

21
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561- 5688558, 5688437,5688463
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

CHECKLIST DAN LEMBAR KERJA PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH

Ruangan : Dokter :
Diagnosis :
Pengecekan dilakukan oleh 2 orang perawat dengan memberi tanda √ pada kolom yang tersedia
IDENTIFIKASI PASIEN
Pemberian informasi risiko transfusi darah Ya Tidak Persetujuan tindakan transfusi darah Ada Tidak
Nama pasien pada label Sesuai Tidak Darah dikembalikan ke PMI Bank Darah
Nama pasien pada gelang identitas Sesuai Tidak Pengecekan dilanjutkan Ya Tidak

IDENTIFIKASI KANTONG DARAH

Golongan darah pada label : Sesuai Tidak Jenis darah :  WB  PC  Plasma  Trombosit
Golongan darah pada kantong : Sesuai Tidak Jenis darah yang diminta : Sesuai Tidak
Golongan darah / Rhesus : / Darah dikembalikan ke : PMI Bank Darah
Jenis darah pada label : Sesuai Tidak Pengecekan dilanjutkan : Ya Tidak

HASIL PEMERIKSAAN DARAH

Cross Matching Dilakukan Tidak Konfirmasi golongan darah Dilakukan Tidak
Hasil Cocok Tidak Hasil Cocok Tidak
Dilakukan di PMI Bank Darah Dilakukan di laboratorium Ya Tidak
KONDISI DARAH
 Tanggal kadaluarsa darah Ada Tidak Lakukan konfirmasi dengan unit yang mengeluarkan darah :
 Kebocoran kantong darah Ada Tidak
 PMI
 Penggumpalan darah/clot Ada Tidak
 Bank Darah
 Darah tampak merah kehitaman/ungu Ya Tidak
 Plasma tampak merah Ya Tidak
KONDISI PASIEN
Suhu : ºC Nadi : x/menit Kesadaran :
Pernapasan : x/menit Tekanan darah : mmHg Pemberian transfusi darah ditunda dilanjutkan

PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH

Alirkan Nacl 0,9% Ya Tidak Transfusi kolf ke : Jam pemasangan :
Pemberian premedikasi Ya Tidak Tanggal :
Nama Obat : Dosis : Jumlah : cc
Jenis darah :  WB  PC  Plasma  Trombosit Tetesan : tetes/menit
Nama Perawat Tanda Tangan Nama Perawat Tanda Tangan

EVALUASI PEMBERIAN TRANSFUSI

(5 menit pertama setelah pemasangan, jam : )
(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(10 menit pertama setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(15 menit pertama setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

55/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00
 EVALUASI PEMBERIAN TRANSFUSI
(30 menit setelah pemasangan, jam : )
(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(45 menit setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(60 menit setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(90 menit setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(2 jam setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg

55/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00
 Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.21
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561- 5688558, 5688437,5688463
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak

Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(3 jam setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

(4 jam setelah pemasangan, jam : )

(1 jam: setelah pemasangan)
Suhu ºC Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit TD : mmHg
Transfusi darah :  Dilanjutkan  Dihentikan Lapor dokter :  Ya  Tidak
Keluhan : Nama Perawat : Ttd :

Pemberian transfusi darah :  Selesai  Tidak Nama Perawat Tanda Tangan

Jam selesai :

55/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00