DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS KOTA SELATAN

Jl. Moh. Yamin Kel. Limba B Kec. Kota Selatan Kota Gorontalo

Nama :
Alamat :
Tanggal lahir :
No. RM :

TRANSFER / RUJUKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT

RESUME KLINIS PASIEN YANG DILAKUKAN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
Dari Puskesmas Ke Rumah Sakit
Staf yang merujuk : Staf yang menerima :
Tanggal dan pukul : Tanggal dan pukul :
Anamnesa :

Pemeriksaan tanda vital :

Kesadaran : GCS : E....V....M....
TD : ............mmHg Nadi : ......x/mnt Respirasi : ......x/mnt Suhu : ........C
Pemeriksaan Fisis :

Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya

Oksigen Infus Kateter NGT Lainnya......................

Diagnosa medis sementara :

Pengobatan :
1.
2.
3.
Tindakan yang telah dilakukan : Tidak Ada Ada
Monitoring klinis selama transfer pasien :
Kesadaran : GCS : E....V....M....
TD : ............mmHg Nadi : ......x/mnt Respirasi : ......x/mnt Suhu : ........C
Kondisi lainnya :

Dokter Yang Merujuk Staf Yang Merujuk Staf Yang Menerima Rujukan

( ) ( ) ( )