PEMERINTAH KABUPATEN BATUBARA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
JL. Medan – Kisaran Km. 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256
Email : puskesmas_pematangpanjang@yahoo.co.id No Hp 08116002312
RUANG TINDAKAN GAWAT DARURAT

No.RM : Nama KK :
Nama Lengkap : Tgl Lahir / Umur :
NIK : Alamat :
Jenis Kelamin : L / P Status Pasien : Umum / BPJS
Alergi : No.BPJS :

LABEL TRIAGE : M H K

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan Utama

Tanda – tanda Vital GCS : E……..V…….M……= Kesadaran :

Tekanan Darah : mmHg

Heart Rate : x/mnt

Respiratory Rate : x/mnt

SpO2 : %

Temperature : °C

Pemeriksaan Fisik Kepala / Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Terapi

Tindakan Lanjut Pulang

Di rujuk ke …………..

Meninggal, jam…….WIB

Petugas

( )