PEM ERINT AH KOT A M AGELANG

RUM AH S AKI T UMUM D AE R AH T I D AR

Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id Email : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG
Kode Pos 56122

BUKTI PEMBATALAN DARAH

Nama Pasien : / (P)

Nomor RM : No Register : 19000123456
Ruang : Kelas : 1
Bagian :
Golongan Darah : A Rhesus : Positif

Tanggal Pembatalan : 15 Desember 2019 Jam : 09:34 WIB

Darah Yang Dibatalkan : 3 (Tiga)

Nomor Kantong : 1. Exp :

2. Exp :
3. Exp :
4. Exp :

Darah tersebut dibatalkan dengan alasan : pasien sudah pulang.

Ketentuan Pengembalian Darah :

1. Darah yang sudah dibatalkan akan diserahkan sepenuhnya ke Bank Darah RSUD
Tidar Kota Magelang
2. Biaya administrasi tentang pengolahan darah dan uji cocok serasi, TIDAK DAPAT
dikembalikan ke pasien.

Yang Membatalkan Penerima Darah

BDRS Tidar Kota Magelang

Eric Sunaryo, Amk Y. Setyo Prihantoro, S. ST

Tembusan :
1. Arsip