Anda di halaman 1dari 1

UNIT BANK DARAH

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


dr. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmiko No 1Telp : (0252) 201313 - 201315 Rangkasbitung – email rsudadjidarmo@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter :
Spesialisasi :

Menyatakan bersedia menerima darah dengan hasil uji cocok serasi yang
incompatible untuk :

Nama Pasien :
Nomor Medrek :
Rumah Sakit :
Ruangan :
Gol Darah :

Semua resiko transfusi menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.


Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan dengan penuh tanggung
jawab, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rangkasbitung, …………………
Dokter yang merawat

……………………….

Anda mungkin juga menyukai