UNIT DONOR DARAH PMI DKI JAKARTA UDDKI

Formulir surat Persetujuan Darah Incompatible Versi 001

Referensi UDDKI – RU – L2 – 002 SPO Pemeriksaan Crossmatch Incompatibilitas

SURAT PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBILITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : …………………………………………………………….……………
Spesialis : …………………………………………………………….……………

Menyatakan bersedia menerima darah dengan hasil uji cocok serasi yang incompatible
untuk :
Nama pasien : …………………………………………………………….……………
No. Med rec : …………………………………………………………….……………
Gol. Darah : …………………………………………………………….……………
Rumah Sakit : …………………………………………………………….……………

Semua resiko transfusi menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya, atas Kerjasama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 24 Februari 2023

(…………………………..)