UNIT BANK DARAH

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmiko No 1Telp : (0252) 201313 - 201315 Rangkasbitung – email rsudadjidarmo@yahoo.co.id

……………..Rangkasbitung,
Kepada,
Yth. dr
Di –
RSUD dr Adjidarmo

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan :
Hasil pemeriksaan golongan darah dan uji cocok serasi
Nama Pasien :
Ruang :
Rumah sakit :
Alamat Rumah :
Jenis darah :

Hasil Pemeriksaan
 Pemeriksaan golongan darah
Anti Anti Test Test Test Auto Anti Kesimpulan
-A -B Sel A Sel B Sel O Kontrol -D
10% 10% 10%

 Pemeriksaan uji silang serasi

No. No Kantong Mayor Minor Auto Auto Kesimpulan
Kontrol Pool
(AK) (AP)

Dari hasil pemeriksaan crossmatch antara darah pasien dan donor, kantong darah ke-…………..

……………… tidak/dapat* dikeluarkan dengan persetujuan Dokter penanggung jawab pasien.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Petugas pemeriksa

………………………………
 UNIT BANK DARAH
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmiko No 1Telp : (0252) 201313 - 201315 Rangkasbitung – email rsudadjidarmo@yahoo.co.id

Rangkasbitung,
Kepada,
Yth. dr
Di –
RSUD dr Adjidarmo

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan :
Hasil pemeriksaan golongan darah dan uji cocok serasi
Nama Pasien :
Ruang :
Rumah sakit :
Alamat Rumah :
Jenis darah :

Hasil Pemeriksaan
 Pemeriksaan golongan darah
Contoh Anti Anti Test Test Test Auto Anti Kesimpulan
Darah -A -B Sel A Sel B Sel O Kontrol -D
10% 10% 10%

 Pemeriksaan uji silang serasi

Mayor 1 Mayor 2 Minor 1 Minor 2 Auto Auto Kesimpulan
(My) (My) (Mn) (Mn) Kontrol Pool
(AK) (AP)

Dari hasil pemeriksaan crossmatch antara darah pasien dan donor yang bias dikeluarkan adalah
darah ke-………. (kantong ke….)

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Petugas pemeriksa

………………………………