PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR RM:05

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos. 66194
Email pkmwates@yahoo.co.id , WA. 081 252 503 110

ASSESMENEN ODONTOGRAM GIGI

KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

NO. REKAM MEDIS
         

Nama Pasien
Tempat / Tanggal
Lahir Pasien
Dsn. Rt: / Rw: Desa/Kel:
Alamat
Kecamatan: Kab/Kota:
Jenis Kelamin L / P (LINGKARI)

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

Gol. Darah :A B O AB (Lingkari)
Riwayat penyakit : Jantung Gastritis Hemophilia Hipertensi DM
penyakit Lainnya Sebutkan……………………………….
Alergi Obat-obatan : Sebutkan ………………………………………………
Alergi Makanan : Sebutkan ………………………………………………

Occulusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak ada / kecil / sedang / besar / multiple
Torus Mandibula : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / sedang / rendah
Supernumery teeth : Tidak ada / ada : ........................
Diastema : Tidak ada / ada : ........................
Gigi Anomali : Tidak ada / ada : ........................
Lain-lain : ........................

Tanggal pencatatan data : .....................

Tanda Tangan : .....................
 Diagnosa(A) B/ Paraf
Anamnesa (S) & Terapi Anjuran
Tgl/jam Kode ICD -10 L/ &Nama
Pemeriksaan (O) (P) (KIE)
&ICD -9CM KKL Terang
Anamnesa (S)

Pemeriksaan (O)

Anamnesa (S)

Pemeriksaan (O)

Anamnesa (S)

Pemeriksaan (O)

Anamnesa (S)

Pemeriksaan (O)

Anamnesa (S)

Pemeriksaan (O)