KLINIK BERSALIN Nomor RM : …………………………………

BUDI HARAPAN Nama : ……………………………….

JL. Sultan Hasanuddin No. 52 Tolitoli Telp. (0453) 22865 Tanggal Lahir : ………………………………
Jenis Kelamin : L / P
PENGKAJIAN AWAL
RAWAT JALAN
Poli : Tgl / Jam Kunjungan : ………………………….……. Usia Saat Kunjungan : ………………………………………………..
 Interna TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL
 OBGYN Tekanan darah : mmHg Berat Badan : Kg Alat Bantu :
Frekuensi Nadi : x/mnt Prothesa :
Frekuens Nafas : x/mnt Tinggi Badan : Cm Cacat Tubuh :
Suhu : o
C ADL :  Mandiri  Dibantu
SKOR NYERI

RISIKO JATUH
Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : 25 Tidak : 0
Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0
Menggunakan Alat Bantu Kruk / Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30
Gaya Berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 20
Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20
Jumlah Skor : Nama & TTD Pemeriksa
Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
Bila jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi
PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat Obat yang diminum :
Status Gizi :  Gizi Kurang / Buruk  Gizi Cukup  Gizi Lebih

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lainnya, sebutkan......................................................................................................................
b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan...............................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya...............................................................
c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya..............................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................ Hubungan : ............................... Telepon : ..........................................
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ...............................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : .............................................................

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Di Rujuk / Konsul  IGD Kebidanan/Ruang Bersalin  Laboratorium  Poli Interna 

Poli Obgyn  Rumah Sakit
 Lain-lain ……………………………………………………………………………
Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan
 Nomor RM : …………………………………………………….
Nama : …………………………………………………….
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com Tanggal Lahir : …………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P
RAWAT JALAN (label pasien )
POLI PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN MASALAH : SOAP NAMA & TTD
JAM & TGL Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan Tx
 POLI PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN MASALAH : SOAP NAMA & TTD
JAM & TGL Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan Tx
 Nomor RM : …………………………………………………….
Nama : …………………………………………………….
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com Tanggal Lahir : …………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P
RAWAT JALAN (label pasien )
TGL / DIAGNOSIS OPERASI / TERAPI DOKTER
JAM PROSEDUR (NAMA & TTD)
TGL / DIAGNOSIS OPERASI / TERAPI DOKTER
JAM PROSEDUR (NAMA & TTD)