No RM : ………………..........

Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH Pasien Datang :
RANCABOLANG Diantar …………….. Sendiri

1.Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung jawab)

Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaaa :
Agama : Hub.Dengan Klien :
Pendidikan : Alamat :
Suku Bangsa : No.Tlp :
Alamat :

2. Alasan Masuk Panti

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Obat-Obatan yang dikonsumsi : Riwayat Penyakit Degeneratif :

- …………………..
- ………………….. Jenis Pemeriksaan YA TIDAK
- ………………….. Tremor
- ………………….. Penglihatan Kabur
Pendengaran Berkurang
Riwayat Alergi : ……………………………………….. Pengeroposan pada Tulang
Diabetes Melitus
Hipertensi
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA
RANCABOLANG
1. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP I PERTANYAAN TAHAP 2
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?  Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1
Ya tidak kali dalam 1 bulan ?
 Apakah klien sering merasa gelisah ? .....................................................................
Ya tidak  Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Apakah klien sering murung atau .....................................................................
menangis sendiri ?  Ada gangguan/ masalah dengan keluarga
Ya tidak lain?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? ....................................................................
Ya tidak  Menggunakan obat tidur / penenang atas
anjuran dokter ?
*lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau ...................................................................
sama dengan 1 jawaban ya  Cenderung mengurung diri ?
*bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” ...................................................................
maka masalah emosional (+)

Masalah Emosional : positif (+) Negatif (-)

2. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks : Termasuk/Kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia Keterangan :

(BAK, BAB), menggunakan pakaian, *Bulatkan abjad yang sesuai dengan kondisi
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. klien
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja *Mandiri : berarti tanpa pengawasan,
dari fungsi di atas pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi melakukan suatu fungsi dianggap tidak
fungsi yang lain. melakukan fungsi, meskipun ia anggap
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan mampu.
satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke
toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke
toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di
atas.
H. Lain-lain
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA
RANCABOLANG
b. Modifikasi Barthel Indeks
N KRITERIA DENGAN MAN Keterangan
O BANTUA DIRI
N
1 Makan 5 10 Frekuensi : ..........................................................
Jumlah : ..............................................................
Jenis : ..................................................................
2 Minum 5 10 Frekuensi : ..........................................................
Jumlah : ..............................................................
Jenis : ..................................................................
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : ..........................................................
muka,menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : ..........................................................
Konsistensi : .......................................................
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : ..........................................................
Warna : ...............................................................
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : ..........................................................
Jenis : ..................................................................
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis: ..................................................................
waktu luang Frekuensi :...........................................................
JUMLAH SKOR :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian (Skor Klien menunjukan di angka 125)
c. 60 : Ketergantungan total
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA
RANCABOLANG
3. Pengkajian Status Mental
a. Pengkajian Short Portable Mental Status Quitioner (SPSMQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ? klien mengatakan tgl 29 harusnya
tgl 30
02 Hari apa sekarang ini ? klien mengatakan hari rabu harusnya
hari kamis
03 Apan nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda
05 Berapa umur Anda
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) : klien tidak
mampu mengingat tahun atau tanggal kelahiran
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil :
SKOR TOTAL : ………………………………… a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

b. Pengkajian aspek kognitif dan fungsi mental dengan MMSE (Mini Mntal Status Exam )
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota bandung
o Kampung
o RT/RW
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek
o Obyek
 o Obyek
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
kalkulasi o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : ”tak
ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar, nilai satu
point.
o Pernyataan benar 2 buah: tak ad, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”.
o Ambil kertas di tangan Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

4. Pengkajian Keseimbangan

Keterangan Skor
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati)
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
 Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
TOTAL SKOR
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut:
0 – 5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH DATA PEMERIKSAAN LANSIA
RANCABOLANG

Hari/ Tanggal Hasil Pemeriksaan Nama Pemeriksa TTD

 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH GRAFIK KESEHATAN LANSIA
RANCABOLANG
1. TEKANAN DARAH
mmHg
250 No. Tanggal Hasil TTD
240 1
230 2
220 3
210 4
200 5
190 6
180 7
170 8
160 9
150 10
140 11
130 12
120
110 Keterangan :
100
: Sistolik
90
80
: Diastolik
70
60
50
40
30
20
10
bln 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH GRAFIK KESEHATAN LANSIA
RANCABOLANG
2. Berat Badan
kg
90 No. Tanggal Hasil TTD
88 1
86 2
84 3
82 4
80 5
78 6
76 7
74 8
72 9
70 10
68 11
66 12
64
62
60
58
56
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH GRAFIK KESEHATAN LANSIA
RANCABOLANG
3. Tinggi Badan

cm No. Tanggal Hasil TTD

170 1
168 2
166 3
164 4
162 5
160 6
158 7
156 8
154 9
152 10
150 11
148 12
146
144
142
140
138
136
134
132
130
128
126
124
122
120
118
116
114
112
110
bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH GRAFIK KESEHATAN LANSIA
RANCABOLANG
4. Gula Darah

gr/dl No. Tanggal Hasil TTD

250 1
240 2
230 3
220 4
210 5
200 6
190 7
180 8
170 9
160 10
150 11
140 12
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 No RM : ………………..........
Nama : ……………………..
Tgl Lahir/Umur : ……………………..
Jenis Kelamin :……………………...
Tgl Masuk :……………………...
ASSESMENT AWAL LANSIA
BINAAN PANTI MUHAMDIYAH GRAFIK KESEHATAN LANSIA
RANCABOLANG
5. Kolesterol

gr/dl No. Tanggal Hasil TTD

250 1
240 2
230 3
220 4
210 5
200 6
190 7
180 8
170 9
160 10
150 11
140 12
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12