Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BATAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zr. Yati

Jabatan : Wakil Rungan IBS

Ruangan : IBS

Dengan ini menyatakan untuk tidak dilakukan pemeriksaan PA atas instruksi DPJP ( dr. Roni Sp.B) via
Telepon yang di rujuk ke BIOMED dengan pasien

Nama : Agus Mustopa

Medrek : 0457186

Ruangan : ICU

Dikarenakan pasien sudah meninggal dunia.

Rangkasbitung, 23 Oktober 2021

( )

Anda mungkin juga menyukai