FORMULIR LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Nama penderita :

No. RM :

Tanggal Lahir / Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Ruangan :………………………………… Tanggal : ………………………………....

Diagnosa klinis : ………………………………………………………………………………………...

Golongan Darah : ………………………... Tanggal Transfusi :……………………………………….

Jenis Darah :……………………………… Mulai Transfusi : …………….. Selesai : ………………..

No. Kantong Darah : …………………….. Volume yang sudah ditransfusikan : ……………………..

Reaksi transfusi yang timbul : Ya / Tidak

Tanda Vital : Jam Suhu Frek. Nafas Nadi

Sebelum terjadi
reaksi transfusi
Pada waktu terjadi
reaksi transfusi

Gejala dan Tanda Klinis (Contreng) :

Panas (febris) Nyeri pinggang bawah

Gatal (ulticaria) Nyeri dada
Hematuri Cemas
Syok Sakit kepala
Hipotensi Sesak nafas
Lain-lain........

Probolinggo, ............................................

(.................................................)
Nama dokter & tanda tangan

Catatan : Mohon formulir diisi lengkap dan diserahkan ke Laboratorium RSIA Amanah