MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Hari/Tanggal Transfusi : Nomor Formulir Permintaan Darah

Diagnosa Medis : Golongan darah pasien :
Kantong darah ke : Tanda vital waktu
Sebelum 15 1 jam 2 jam 3 jam 4 jam 4 jam
transfusi menit setelah Petugas
transfusi
terakhir
Kantong Jam keluar Jam Tekanan Petugas 1
darah I : diterima darah
:
Nomor Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
stok: kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai :
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis Sesuai/tidak Intake (ml) Petugas 2
darah
Golongan Keadaan Output Nama jelas
darah kantong (ml)
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfuse*
Kantong Jam keluar Jam Tekanan Petugas 1
darah II diterima darah
:
Nomor Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
stok kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai :
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis Sesuai/tidak Intake (ml) Petugas 2
darah
Golongan Keadaan Output(ml) Nama jelas
darah kantong
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfuse*
Kantong Jam keluar Jam Tekanan Petugas 1
darah III diterima darah
:
Nomor Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
stok kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai:
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis Sesuai/tidak Intake (ml) Petugas 2
darah
Golongan Keadaan Outout Nama jelas
darah kantong (ml)
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfusi*
Kantong Keadaan Jam Tekanan Petugas 1
darah IV kantong diterima darah
:
Nomor Identifikasi Waktu Nadi Nama jelas
stok kantong mulai :
UTD : Sesuai/tidak Waktu Suhu paraf
selesai:
Tanggal Identifikasi RR
kadaluarsa pasien
Jenis Sesuai/tidak Intake (ml) Petugas 1
darah
Golongan Keadaan Output(ml) Nama jelas
darah kantong
kantong
Volume Baik/tidak Reaksi paraf
transfusi*
*keterangan : Reaksi Transfusi diisi sesuai kode reaksi transfuse

Kode reaksi, Tuliskan dengan kode 0: tidak ada reaksi 1: Demam 2: Menggigil 3:urtikarla/kemerahan 4: peningkatan tekanan

5: penurunan tekanan darah 6:palpitasi 7:sesak 8:urine gelap/merah 9.perdarahan

10: lainnya: sebutkan