CKECKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH NIK :

CKECLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Informed consent : ada tidak
Tanggal pemberian transfusi : Jumlah Darah :
Jam pemberian transfusi : No. Kantong :
Golongan darah : Tgl.Kadaluarsa :

1. Cocokkan kantong darah, kartu label dengan menanyakan identitas pasien dan golongan darah
Instruksi dokter Form Permintaan Kantong Darah Kartu label
Transfusi Darah
Keterangan
Sesuai Tidak sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai sesuai
A Jenis darah
B Golongan
darah
C Kondisi
kantong darah
D No. kantong
darah
E Tgl.kadaluarsa
2. Cocokkan Instruksi Dokter di Rekam medis, format permintaan transfuse darah, kantong darah dan
kartu label
Gelang identitas Kantong darah Kartu label
Keterangan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai
A Nama lengkap
B Tanggal lahir
C No.RM
D Golongan
darah

Telah diverifikasi oleh : Perawat yang memberikan :

(………………………………..) (…………………………………………)