Rumah Sakit Ibu & Anak

PERMATA
Jl. Mayjend Sutoyo No. 75 Purworejo
(0275)321031
Stiker Identitas Pasien

CHECKLIST & REAKSI TRANSFUSI

Isi dan cocokkan formulir dengan pack darah yang digunakan, dari Blood Bank Rumah Sakit atau PMI
Ruang ranap atas Tanggal / Bulan / Tahun 28/11/2019
Nama an. Fatim abdul Diagnosa Klinik herniatomi
Komponen darah yang akan ditransfusikan :............................. Volume darah 60
Golongan darah dan Rhesus O Asal komponen darah :PMI / RS
Nomor (Pack) darah / pack ke :.............................
Masa berlaku darah dari :............................. s/d tanggal / jam 28/11/23.00

Lingkarilah yang sesuai dengan kondisi pasien

Identitas Pasien
Jenis darah
Crossinatch
Golongan darah
Emergency
NAT (nucleic acid test
Temperatur dalam 24 jam sebelum transfusi Afebrillin < 38º C Febrillie > 38º C
Temperatur dalam 24 jam setelah transfusi Afebrillin < 30º C Febrillie > 30º C

Waktu Pemberian Tekanan Jumlah Cairan Jumlah Urine Reaksi Transfusi

Seal Monitoring Nadi Suhu Respirasi Skala Nyeri Nama petugas
darah Masuk Keluar
Tanggal Jam ada tidak

30 menit Pra-transfusi

15 menit pertama transfusi

Selama Transfusi

Saat transfusi selesai

4 jam pose transfusi

Tanda dan gejala reaksi transfusi beri (√) / centang

Panas Nyeri Pinggang Kulit Pucat
Menggigil Nyeri Dada Urine hitam / Hematuri
Mual / muntah Palpilasi Dyspnea
Urtikaria / bintik - bintik / Gatal Pusing Bleeding pada luka

Tindakan keperawatan, jika terjadi reaksi transfusi

1. Stop transfusi
2. Cek tanda Vital
3. Jangan Flush pada IV Line darah dan gunakan IV Line baru bila dimungkinkan
4. Cek pack darah dan identitas pasien untuk memastikan benar pack darah dan benar pasien
5. Beritahukan kepada dokter dan laboratorium
6. Kirim sisah transfusi untuk Pemeriksaan (crossmatch Mayor dan Monitor). Sampel darah baru untuk pemeriksaan (Citras, Golongan darah, Crossmatch, comb's test, FBS, IED) dan Urine rutin
7. Bila terjadi reaksi trasnfusi, segera lapor dokter dengan vital sign terbaru.