Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pelaporan Membahayakan Diri Sendiri Dan Lingkungan

    Diunggah oleh

    ANDRI DIANA
    40 tayangan1 halaman
    Formulir pelaporan kejadian membahayakan diri sendiri dan lingkungan yang mencakup data pasien, rincian kejadian termasuk tanggal, waktu, kronologi, tipe kejadian, dan pelapor kejadian.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    PELAPORAN MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI DAN LINGKUNGAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pelaporan kejadian membahayakan diri sendiri dan lingkungan yang mencakup data pasien, rincian kejadian termasuk tanggal, waktu, kronologi, tipe kejadian, dan pelapor kejadian.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan1 halaman

    Pelaporan Membahayakan Diri Sendiri Dan Lingkungan

    Diunggah oleh

    ANDRI DIANA
    Formulir pelaporan kejadian membahayakan diri sendiri dan lingkungan yang mencakup data pasien, rincian kejadian termasuk tanggal, waktu, kronologi, tipe kejadian, dan pelapor kejadian.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PELAPORAN MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI DAN LINGKUNGAN

    1. Data Pasien
    Nama :...................................................................................................................
    No RM :............................................. Ruangan :..............................................
    Umur : 0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
    > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
    >15 tahun – 30 tahun  >30 tahun - 65 tahun
    > 65 tahun
    Jenis Kelamin : Laki-laki
    Penanggung biaya pasien* :
    Pribadi Asuransi Swasta
    ASKES Pemerintah Perusahaan
    JAMKESMAS
    Tanggal Masuk RS :...................................................... Jam :
    RINCIAN KEJADIAN:
    1. Tanggal dan Waktu kejadian
    Tanggal :......................................................Jam :
    2. Kejadian :.........................................................................................................................
    ......................................................................................................................................
    3. Kronologi Kejadian
    ..................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................
    4. Tipe Kejadian
    Membahayakan diri sendiri
    Membahayakan lingkungan
    5. Orang yang pertama melaporkan
    Karyawan : Dokter / perawat / Petugas lainnya
    Pasien
    Keluarga/Pendamping pasien
    Pengunjung
    Lain-lain
    6. Pelaporan Ke
    KA Instalasi
    Satpam
    Polres/Polsek

    Tulungagung 20....
    PELAPOR

    ( ........................................)

    RM RSBTA 78/01/2022

    Anda mungkin juga menyukai