UMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No.25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJABANYUMAS
EVALUATION FORM
Nama

Ruang

Tanggal

Surveyor

No
1
2

Knowledge

Ya

Mengetahui tentang committee PPI

(IPCO, IPCN, IPCLN, Anggota)
Mengetahui tentang program-program PPI
a. Kewaspadaan isolasi
b. Surveilans
c. pendidikan dan pelatihan
d. pencegahan infeksi
e. penggunaan antibiotic rasional
Mengetahui kewaspadaan isolasi
1. Kewaspadaan standar
a. Kebersihan tangan
(diharapkan dapat menjelaskan jenis,
waktu, kapan, moment, langkah)
b. Penggunaan APD (diharapkan dapat
menjelaskan kapan harus memakai dan
tidak memkai APD)
c. Penanganan limbah dan benda tajam
d. Pengendalian lingkungan
e. Penempatan pasien
f. Penyuntikan aman ( 1needle, 1 syringe, 1
time)
g. Etika batuk (mempraktekkan dengan
menggunakan lengan atas bagian dalam)
h. Penatalaksanaan peralatan perawatan
pasien (critical, semicritikal, non kritikal)
i. Praktik lumbal fungsi
j. Kesehatan karyawan
2. Kewaspadaan berdasarkan transmisi
a. Airbone
b. Droplet
c. contact
Surveilans

PPI RSU-WIRADADI HUSADA

Page 1

Tidak

Keterangan

- HAP
- IADP
- CVL
- ISK
- ILO
- PLEBITIS
- DEKUBITUS
Mempraktekkan hand wash
a. Lepaskan semua perhiasan
b. Membuka kran
c. Basuhi telapak tangan dengan air
mengalir
d. Mengambil sabun 3-5 ml dan ratakan
keseluruh telapak tangan
e. Gosok punggung tangan dan sela-sela
jari tangan kiri dan kanan
f. Kunci jari-jari tangan
g. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
gengggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
h. Gosokkan dengan memutar ujung jarijari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya.

Tanda tangan dan nama terang:

(..)

PPI RSU-WIRADADI HUSADA

Page 2

Lampiran untuk evaluasi

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSU WIRADADI HUSADA
Kebijakan kemenkes tentang PPI:
1. Setiap RS dan Fayankes Harus melaksanakan PPI (SK menkes 270/Menkes/SK/III/2007)
2. Direktur RS dan Fayankes lainnya membentuk komite dan Tim PPI yang langsung berada
di bawah koordinasi Direktur
3. Setiap RS dan Fayankes wajib mempunyai IPCN purnawaktu.
Dasar Hukum:
1. UU RI No. 36 thn 2009 tentang kesehatan
2. UU RI No. 44 thn 2009 tentang Rumah sakit
3.

UU RI No. 38 thn 2014 tentang keperawatan

Healthcare Assosiated Infections (HAIs):

Infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya, dimana tidak ada infeksi atau dalam masa inkubasi pada saat masuk, termasuk
infeksi yang di dapat di rumah sakit tetapi muncul setelah pulang, juga infeksi pada petugas
kesehatan karena pekerjaanya.
Tujuan PPI:

Melindungi pasien dari infeksi terkait pelayanan kesehatan : Infeksi Saluran Kemih, Infeksi
Luka Operasi, Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), Ventilator Associated Pneumonia (VAP),
Plebitis, decubitus
Melindungi pasien dari infeksi lain yang mungkin didapat sebagai akibat terjadinya kontak
dengan pasien lain atau tenaga kesehatan yang memiliki koloni atau terinfeksi kuman menular
lain.
Melindungi tenaga kesehatan, pengunjung dan masyarakat rumah sakit yang berada di
lingkungan rumah sakit dari risiko infeksi seperti luka tusuk benda tajam, infeksi penyakit
saluran napas, TB
Semua upaya PPI mempertimbangkan cost efectiveness

PPI RSU-WIRADADI HUSADA

Page 3

Program-program PPI
1.
2.
3.
4.
5.

Kewaspadaan isolasi
Surveilans
Pendidikan dan pelatihan
Pencegahan infeksi
Penggunaan antibiotic ratioanal

Kewaspadaan isolasi:
1. Kewaspadaan standar
a. Hand hygiene
Jenis
: hand was dan hand rub
Waktu
: Hand wash 40-60 detik Hand rub 20-30 detik
Moment
: 5 moment
Langkah
: praktek
Kapan
: handwash dilakukan ketika tangan terlihat kotor
b. Penggunaan APD
c. Pengelolaan limbah dan benda tajam
d. Pengendalian lingkungan
e. Penyuntikan aman
f. Etika batuk
g. Perawatan peralatan pasien
h. Penatalaksanaan linen
i. Kesehatan karyawan
j. Penempatan pasien
2. Kewaspadaan berdasarkan transmisi
a. Airbone
b. Droplet
c. Contact

PPI RSU-WIRADADI HUSADA

Page 4

PPI RSU-WIRADADI HUSADA

Page 5

PPI RSU-WIRADADI HUSADA

Page 6