RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
NO
1

PERNYATAAN
Membuang limbah padat
kekantong kuning

YA

TIDAK

infeksius

Membuang limbah padat non-infeksius

ke kantong hitam

Membuang Infeksius kesaluran infeksius

Membuang limbah cair non-infeksius ke

saluran non-infeksius

Membuang limbah benda tajam ke

container tahan air dan tahan tusuk
Total

Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

KETERANGAN

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
LEMBAR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
NO

PERNYATAAN

Ada kebijakan Pembuangan Limbah RS

Tersedia tempat sampah dengan kantong

YA

TIDAK

plastic kuning
3

Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic hitam

Tersedia poster atau petunjuk pembuangan

limbah

Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara

Tersedia tempat penampungan sampah

sementara
Total
Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

KETERANGAN

Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225

Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
NO

PERNYATAAN

YA

Ada kebijakan pembuangan limbah RS

Tersedia masker di ruang perawatan dan

digunakan sesuai dengan kebutuhan

Tersedia sarung tangan bersih dan steril di

ruangan dan di gunakan sesuai dengan
kebutuhan

Tersedia topi di ruang perawatan ruang

tindakan sesuai dengan kebutuhan

Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai

dengan kebutuhan

Tersedia sandal yang tertutup bagian depan /

sepatu bots di ruang tindakan

TIDAK

Total
Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225

KETERANGA
N

Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id

SOKARAJA BANYUMAS
LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
N
O

PERNYATAAN

Sarung
tangan
Ya

Memandikanpasien

Vulva /Penis Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Suction

Mengambil darah vena

Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

10

Perawatan luka
infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan penyuntikan

13

Pemasangan CVC line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

Tdk

Masker
Ya

Tdk

Gaun
Ya

Tdk

Topi
Ya

Tdk

ket

16

Memasang Dawer
Catheter

17

Melap meja, monitor,

syring pump pasien

18

Membersihkan
peralatan habis pakai

19

Transportasi pasien
Total

Nama Auditor : ........................

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id

SOKARAJA BANYUMAS
LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
No

PERNYATAAN

1
2
3

Dinding dibersihkan 1bulansekali, jendela/kaca seminggu 2 kali

Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor
Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop kontak lampu,
kibord computer,Tempat tidur dan penghalang tempat tidur, meja,

4
5

kurs ipasien setiaphari

Furniture dibersihkan setiaphari
MenggunakanAP D dan SPO saat pembersihan tumpahan darah

atau cairan tubuh

Tidak menggunakan sapu saat membersihkan lantai karna

menghasilkan debu
Lantai, meja kursi dan tempat tidur dibersihkan setiap pasien

8
10
11

sudah keluar atau sebelum pasien baru masuk

Menggunakan APD yang sesuai saat membersihkan lingkungan
Semua kain lap yang digunakan dibasahi sebelum digunakan
Tidak memakai ulang Plastic sampah infeksius maupun non

12
13

infeksius
Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan
Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan dengan mop atau wet

14
15
16

vacuum dan pembersihsaat operasi terakhir selesai setiap hari

Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci minimal 3 bulan sekali
Atap tidak bocor, tidak berjamur
Hiasan atau peralatan yang menempel di dinding mudah

17

dibersihkan
Area perawatan/pelayanan pasien bebas dari bunga segar, bunga

18

plastic, tanaman pot

Meja pemeriksaan pasien yang sudah bersentuhan dengan pasien
dibersihkan dan didesinfeksi diantara pasien yang berbeda
Total

Ya

Tidak

Ket

Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
AUDIT BUNDLES HAIs (ISK)
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

No
1
2
3
4
5
6

Item

Ya

Tidak

Kaji kebutuhan
Kebersihan tangan
Teknik steril
Pemeliharaan chateter
Perawatan chateter
Pelepasan chateter
total
Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
AUDIT BUNDLES HAIs (ILO)
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
No
1
2

Item
Pencukuran tidak dilakukan kecuali mengganggu jalannya operasi
Antibiotic profilaksis

Ya

Tidak

3
4

Kadar Gula Darah < 200

Temperature tubuh
Total
Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
AUDIT BUNDLES HAIs (VAP)
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
No
1
2
3
4
5

Item
Kebersihan tangan
Kebersihan mulut
Posisi 30 - 40
Manajement sekresi
Review sedasi

Ya

Tidak

6
7

Peptic ulcer profilaksis

DVT Profilaksis
Total
Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
AUDIT BUNDLES HAIs (CVL)
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
No
1
2
3
4
5

Item

Ya

Kebersihan tangan
APD maksimal
Chlorheksidin disinfeksi
Lokasi insersi
Pengkajian pemakaian alat setiap hari
Total
Nama Auditor :

Tidak

Skoring :

x 100% =

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No.25Telp. ( 0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA BANYUMAS
AUDIT LINGKUNGAN
Ruang

Tanggal Audit :
Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
No
Item
1 Udara tidak bau
2 Air bersih
3 Permukaan lingkungan
A. Bebas dari debu
B. Bebas dari sampah
C. Bebas dari insect (kecoa, semut, lalat)
D. Bebas dari darah dan cairan tubuh
E. Bebas dari binatang
F. Bebas dari asap rokok
Total

Ya

Tidak

Nama Auditor :

Skoring :

x 100% =