KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU

Jalan Raya Lohbener Lama No. 08 Lohbener – Indramayu 45252
Telfon/Faximile (0234) 5746464

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Orang Tua/ Wali dari mahasiswa :

Nama :
NPM :
Alamat :
No. Telp/Hp. :

Dengan ini menyatakan SETUJU apabila anak saya tersebut di atas, melaksanakan praktek klinik
dseluruh bagian/departemen di rumah sakit pendidikan. Saya selaku orang tua memahami sepenuhnya
bahwa selama anak saya melaksanakan praktek klinik di rumah sakit, ada resiko terkena/tertular virus
covid-19. Apabila hal tersebut terjadi pada anak saya, maka saya selaku orang tua beserta anak saya
tidak akan menuntut kepada pihak pendidikan dan rumah sakit serta saya bersedia menanggung seluruh
biaya pengobatan sampai anak saya sembuh dari infeksi virus covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai cukup dengan kesadaran sendiri dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Semoga Allah SWT selalu melindungi kita dari virus covid-19, dan pendemi ini segera berakhir.
Aamiin ......

Indramayu, 10 September 2022

Orang Tua/ Wali Mahasiswa Mahasiswa

Materai 10.000

Catatan :
Tempel Materai 10.000,- dengan dilampiri hasil print out photo orang tua/wali dan mahasiswa yag
sedang menandatangani surat pernyataan ini.
Surat Asli buat rumah sakit, photo copy untuk orang tua mahasiswa dan Institusi pendidikan