BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN STROKE

DI RUANG PERAWATAN TERATAI 1 RSUD LEUWILIANG BOGOR

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal Lahir : 14 – 02 – 1959
c. Umur : 60 tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Sukubangsa : Indonesia
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Pekerjaan : IRT
i. Alamat : Kp. Pasir Hihid RT 01 RW 08
Desa Hambaro Kecamatan
Nanggung
j. Diagnosa Medis : Stroke
k. Tgl.Pengkajian : 26 – 08 – 2019
l. Tgl.Masuk RS : 24 – 08 – 2019
m. No.Medical Record : 249147
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 63 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan klien : Suami
f. No. Hp : 085792XXXXXX
 Keluhan Utama/alasan masuk RS
Klien mengatakan lemas tangan dan kaki bagian sebelah kiri tidak bisa
digerakan

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ny.S datang dari IGD RSUD Leuwiliang pada hari Sabtu,
24 September 2019 dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki
kiri tidak bisa digerakkan. Klien mengatakan sehari sebelum
dibawa ke IGD tangan dan kaki kirinya tiba-tiba terasa lemas,
berat dan lama-lama sulit untuk digerakan. Klien juga
mengatakan sakit kepala. Klien dirawat di ruang Teratai 1 kelas
3B.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Apakah pernah dirawat dirumah sakit ? Klien mengatakan
sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
2) Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan/ operasi
? Klien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan
pembedahan.
3) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma? Ya/ tidak
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular
maupun penyakit kejiwaan. Akan tetapi dalam keluarga klien ada yang
pernah sakit yang sama seperti yang dialami klien sekarang.

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Klien merupakan seorang ibu, istri dan nenek. Klien memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya. Selama di rumah sakit, klien
ditunggu oleh suami dan anaknya secara bergantian.
Klien merupakan orang Jawa Barat asli, sehari-hari menggunakan
bahasa Sunda. Klien beragama islam, klien yakin dengan berdoa dirinya
akan diberi kesembuhan oleh Allah Swt.
6. Kebutuhan Dasar

No Aktivitas Di rumah Di Rs
1. Nutrisi
a. Makan :
- Frekuensi 2 X sehari 3 X sehari
- Jumlah 1 porsi habis 1 porsi habis
- Jenis makanan Nasi, lauk Nasi, sayur,
- Kesulitan makan Dibantu lauk
b. Minum : Dibantu
- Frekuensi ± 1 Liter/ hari
- Jumlah 5-8 gelas ± 1 Liter/ hari
- Jenis minuman Air mineral 5-8 gelas
- Cara minum Normal Air mineral
- Kesulitan minum Dibantu Normal
Dibantu
2. Eliminasi
a. BAB :
- Frekuensi 1 X sehari
- Konsistensi Lembek 1 X sehari
- Keluhan Tidak ada Lembek
Perlu bantuan
- Waktu Tidak tentu untuk BAB
- Warna Kuning Tidak tentu
- Obstipasi Tidak ada Kuning
- Penggunaan Tidak Tidak ada
pencahar Tidak
b. BAK : 6 X sehari
- Frekuensi Kuning jernih 5 X sehari
- Warna Tidak ada Kuning jernih
- Keluhan Perlu bantuan
Bau khas untuk BAK
- Ada tidaknya bau kencing Bau khas
- Ada tidaknya Tidak ada kencing
hematuria Tidak ada
- Inkontinensia Tidak ada
- Penggunaan kateter Tidak Tidak ada
Klien tidak
3. menggunakan
Istirahat dan Tidur kateter
- Siang Tidur
- Malam Tidur Tidur
- Lamanya 8 Jam Tidur
- Keluhan Tidak ada 5 Jam
kadang
- Kebiasaan yang Kadang suka terbangun
dilakukan saat berbaring dan tidurnya
istirahat perokok aktif Tirah baring
 4. Kebersihan Diri
a. Mandi : 2 X sehari
- Frekuensi Ya
- Penggunaan sabun/ 1 X 2 hari di
tidak Ya lap
- Memotong kuku Ya Tidak
- Mencuci rambut 4X
- Frekuensi seminggu Tidak
b. Oral hygiene : melakukan
- Frekuensi 2 X sehari Tidak
- Penggunaan sikat Ya melakukan
gigi/ tidak Tidak
- Penggunaan pasta Ya melakukan
gigi/ tidak
- Cara melakukan Sendiri 1 X sehari
sendiri/ dibantu Ya
5. Aktivitas
- Waktu bermain Ya
- Jenis permainan
- Senang bermain Dibantu
sendiri/ kelompok

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmetris dengan E=4 M=5
V=5
c. Tanda-Tanda Vital (TTV)
1) Nadi : 87 X per menit
2) Pernafasan : 16 X per menit
3) Suhu Tubuh : 36,2 ºC
4) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
5) Nyeri :P : Poses penyakit
Q : Lemas tidak berasa
R : Ekstermitas kiri
S :2
T : Secara mendadak
d. Pengukuran Pertumbuhan
1) Berat Badan : 58 Kg
2) Tinggi Badan : 157 Cm
3) BMI : 23,53 termasuk Normal
4) Lingkar Lengan Atas : tidak terkaji
5) Lingkar Kepala : tidak terkaji
6) Lingkar Dada : tidak terkaji
8. Penampilan umum
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut warna hitam beruban, tidak ada
luka, tidak ada benjolan atau pembengkakan, kulit kepala terlihat
bersih.
b. Mata
- Kehilangan penglihatan : minimal sedang
berat
- Konjuctiva : terlihat warna
kemerahan
- Sclera : terlihat anikterik
- Alat bantu kaca mata : tidak memakai alat
bantu
- Pandangan kabur/ double vision : tidak ada
- Glaucoma : tidak ada
- Katarak : tidak ada
c. Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung simetris, cuping hidung
normal dan tidak ada pembengkakan,
hidung terlihat bersih.
- Palpasi : tidak ada massa atau nyeri tekan.
d. Mulut
- Inspeksi
Bibir : bentuknya simetris, kering, warnanya
sedikit pucat
Gigi : gigi bersih lengkap tidak ada caries
Gusi : terlihat berwarna merah muda
Lidah : lidah bersih, warnanya pucat, tidak ada
lesi
Palatum : berwarna merah muda
e. Telinga :
- Inspeksi : bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada
cairan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
f. Leher :
- Inspeksi : bentuk simetris, denyutan normal, tidak
ada tumor kelenjar tiroid maupun
kelenjar limfe
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun massa
g. Dada
1) Paru
 - Inspeksi : ekspansi dada simetris
- Palpasi : kedua paru sama
- Perkusi : saat diperkusi resonan
- Auskultasi : bunyi nafas vesikular
2) Jantung
- Inspeksi : tidak ada lesi, tampak iktus kordis
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : bunyi nya pekak
- Auskulatsi : murni regular tidak ada suara
tambahan
h. Abdomen
- Inspeksi : perut datar tidak ada benjolan
maupun edema
- Auskultasi : terdengar bising usus 10 X per
menit
- Perkusi : terdengar bunyi tympani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Genetalia
1) Frekuensi : bersih nokturia :
tidak ada
2) Nyeri : tidak ada nyeri retensi :
tidak ada
3) Hematuria : tidak ada perdarahan :
tidak ada
4) Inkontinensia : tidak ada dysminore :
tidak ada
5) Output urine : ≤ 1500 ml kontrasepsi :
tidak ada
j. Anus
Tidak ada kelainan pada anus , kebersihan terjaga
k. Musculoskeletal
1) Kekakuan : ada
2) Pembengkakan : tidak ada
3) Koordinasi : tidak teratur lemah
4) Nyeri sendi : ada
5) Kelemahan : ada
6) Keseimbangan : tirah baring
7) Paralysis : ada tremor : ada koma : tidak
8) Amputasi : tidak ada
l. Integumen
Perubahan rambut : hitam beruban
Warna : sawo matang
 Turgor : elastisitas kulit menurun
Kondisi Kulit : kulit bersih
1) Memar : tidak ada 4) Insisi : tidak ada
2) Lesi : tidak ada 5) Area Penekanan : tangan
kanan
3) Massa : tidak ada 6) Decubitus : tidak ada
m. Ekstermitas
- Inspeksi : Bentuk simetris tidak ada
kontraktur atau pembengkakan
- Palpasi : Mengalami kelemahan kekuatan
otot (kanan atas 4 kiri atas 4) Mengalami
kelemahan kekuatan otot (kanan atas 3 kiri atas 3)

9. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboraturium

Tanggal Jenis Hasil Nilai normal

24-08-2019 Hemoglobin 13,7 11,7 – 15,5
Leukosit 8,2 3,6 – 11,0
Tombosit 301 150 – 440
Hematokrit 42 35 – 47

Glukosa 127 70 – 140

sewaktu
137 135 – 147
Na 3,7 3,5 – 5,0
K 101 95 – 105
Cl
28 < 35
SGOT (AST) 31 <35
SGFT (ALT) 19 10 – 50
Ureum darah 0,62 0,45 – 0,75
Kreatinin
25-08-2019 Kolesterol total H 253 Recommended
<200
Moderate risk
200-239
Hight risk >240
Kolesterol HCL 69 No risk
L>55 P>65
Moderate risk
L=35-55 P=45-
65
Hight risk
Kolesterol ICL H137 L<35 P<45
Recommended
 <130
Moderate risk
130-159
Asam urat 3,8 Hight risk > 160
20 – 70

2. Rontgen

Hari, tanggal Jenis Keterangan

24-08-2019 Foto Thorax Corakan bronchovaskuler
PA meningkat dan mengabur
Kedua sinus costofrenicus dan
diafragma baik
Cor CIК ‘0,5
Sistema tulang baik

Cardiomegali dengan awal

udema pulmonum klasifikasi di
pineal body dan kedua
hipothalamus

3. Pemeriksaan penunjang lainnya

4. Terapi dan pengobatan

Jenis Dosis Waktu Cara Indikasi

pemberian
Oksigen 2liter/i 08.00- inhalasi Meredakan dan
15.00 mencegah gejala
serangan ashma
IVFD 20 tts/i 24 jam IV Menambah cairan
Omez 1 x 40mg 16.00 IV Mengurangi sakit maag
Citicolin 2 x 500mg 16.00 IV Meningkatkan daya ingat
Simpastati 1 x 20mg 09.00 Oral Menurunkan kadar LDL
 n 16.00
Amlodipin 1 x 10mg 09.00 Oral Mengobati tekanan darah
16.00
Miniaspin 1 x 80gr 09.00 Oral Mencegah serangan
16.00 jantung
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: Penyumbatan pembuluh darah Mobilitas fisik b.d
Klien mengatakan sisi otak penurunan kekuatan
tubuh sebelah kiri tangan otot
dan kaki tidak bisa Stroke
digerakan
Meningkatnya tekanan
DO: intracranial
Klien terlihat lemas
Ekstermitas kiri atas dan Adanya proses desak jantung
bawah tidak bisa
digerakan Kehilangan kontrol volunteer
GCS E4 M5 V5 terhadap gerakan motorik
Ekstermitas
Hemiparesis
Kanan 4 Kiri 3
Menurunnya control otot
Kanan 4 Kiri 3
Mobilitas Fisik

2 DS : Status kesehatan menurun Deficit keperawatan

Klien mengatakan belum diri b.d kelemahan
menggunting kuku Menghambat kemampuan
karena kesulitan dan individu dalam merawat kuku
tidak sempat
menggunting kuku Kuku kotor dan panjang
DO :
Kuku klien terlihat kotor Deficit keperawatan diri
dan panjang

3 DS : Stimulasi baroreceptor dari Ketidakefektifan

Klien mengatakan sinus korotis dan arkus aorta Perfusi jaringan
pusing kepala perifer b.d
DO : Saraf simpatis meningkat hipertensi
Klien terlihat lemas
kesadaran Composmetris Aktivitas epineprin dan
TD :160/100 mmHg noreprineprin
HR:87x per menit
RR:16x per menit Vasokonstriksi
T:36,2ºC
Peningkatan tekanan darah

Gangguan sirkulasi

Otak
 Suplay O2 menurun

Sinkop

Gangguan perfusi jaringan

tidak efektif

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer b.d hipertensi

2. Mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Deficit keperawatan diri b.d kelemahan

RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

N TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
1 26/08 Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan 1.1 Monitor tanda-
/2019 tifan Perfusi asuhan keperawatan selama tanda vital
jaringan 1 X 24 jam diharapkan klien
perifer b.d dapat menunjukan
hipertensi perbaikan dengan kriteria
hasil :
N indika 1 2 3 4 5
o tor
1 Sakit
kepala
2 Nilai
rata-
rata
tekana
n
darah

2 Mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1.1 Monitor tanda-

fisik b.d asuhan keperawatan selama tanda vital
penurunan 1 X 24 jam diharapkan klien 1.2 Dukung
kekuatan dapat menunjukan ungkapan perasaan
otot perbaikan dengan kriteria mengenai latihan
hasil : atau kebutuhan
N indika 1 2 3 4 5 untuk melakukan
o tor latihan
1 Kehal 3.1 Dampingi
usan individu pada saat
gerak mengembangkan
an program latihan
 Kontr untuk memenuhi
ol kebutuhannya
gerak 3.2 Libatkan
an keluarga atau orang
2 Gerak yang member
an perawatan dalam
keara merencanakan dan
h meningkatkan
yang program latihan
diingi
nkan
3 Deficit Setelah dilakukan tindakan 1.1 bantu klien
keperawata asuhan keperawatan selama membersihkan kuku
n diri b.d 1 X 24 jam diharapkan klien sesuai dengan
kelemahan dapat menunjukan perawatan diri
perbaikan dengan kriteria kemampuan individu
hasil :
N indika 1 2 3 4 5
o tor
1 maka
n
2 Ke
toilet
3 kebers
ihan

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN/ EVALUASI

KEPERAWATAN / WAKTU IMPELEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
Ketidakefe 27/08/2019 Memonitor tanda-tanda S : Klien mengatakan
ktifan 08.00 vital pusing
Perfusi O : Klien terlihat
jaringan lemas tirah baring
perifer b.d ditempat tidur
hipertensi TD :160/100 mmHg
HR :87 x per menit
RR : 16 x per menit
T : 36,2ºC
Mobilitas Memonitor tanda-tanda S : klien mengatakan
fisik b.d vital sisi kiri tubuh dapat
penurunan Mendukung kebutuhan digerakan dan lemas
 kekuatan klien untuk melakukan O : klien terlihat
otot latihan rentang gerak aktif lemas dan pergerakan
dan pasif terlihat lambat
Mendampingi individu GCS E4 M5 V5
pada saat mengembangkan Ekstermitas
program latihan ambulasi
atau ROM untuk
Kanan 4 Kiri 3
memenuhi kebutuhannya
Melibatkan keluarga atau
orang yang memberi Kanan 4 Kiri 3
perawatan dalam
merencanakan dan
meningkatkan program
latihan
Deficit Membantu klien S:
keperawata membersihkan kuku sesuai Klien mengatakan
n diri b.d dengan perawatan diri belum menggunting
kelemahan kemampuan individu kuku karena
kesulitan dan tidak
sempat menggunting
kuku
O:
Kuku klien terlihat
kotor dan panjang

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL/ EVALUASI (SOAP)

KEPERAWATAN WAKTU
Ketidakefektifa 28/08/2019 S : klien mengatakan pusing
n Perfusi kepalanya sudah tidak ada
jaringan perifer
b.d hipertensi O : klien telihat lebih tenang tidak
cemas dan tidak gelisah
Kesadarannya composmetris
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x per menit
RR : 16 x per menit
T : 36,5ºC

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
Mobilitas fisik S : klien mengatakan tangan dan kaki
b.d penurunan kiri sudah bisa digerakan namun
kekuatan otot lambat
 O : klien melakukan ROM aktif pada
ekstermitas kanan atas dan bawah
dan ROM pasif pada ekstermitas kiri
bawah

A : Masalah mobilitas fisik belum

teratasi

P : intervensi dilanjutkan dengan

anjuran klien melakukan latihan
ROM secara rutin dirumah serta
mengkaji kemampuan klien terhadap
pergerakan
Deficit S :klien mengatakan nyaman setelah
keperawatan diri kuku nya di bersihkan
b.d kelemahan klien belum bisa melakukan
perawatan secara mandiri, semua
aktivitas masih dilakukan di tempat
tidur

O : klien terlihat masih tirah baring,

kuku klien terlihat besih dan rapi,
klien masih perlu dibantu dalam
kebutuhan perawatan diri

A : masalah deficit keperawatan diri

belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan dengan

memantau tingkat pergerakan klien
serta melatih klien untuk memenuhi
kebutuhan secara mandiri