LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A USIA 74 TAHUN TAHAP LANSIA

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT AL-IHSAN BALEENDAH, BANDUNG

I. DATA DASAR
Nama : Ny. A
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 24-12-2013
Tanggal Pengkajiaan : 25
No Medrec : 432820
Diagnosa Medis : TB Paru+ syndrome Geriatri
Alamat : Pasigaran no. 93 RT 03 RW 09

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn N
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Pasigaran no. 93 RT 03 RW 09
Hubungan Denganb Keluarga : Anak ke 1
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Alas an masuk rumah sakit
Sesak nafas dan bengkak di pipi
b. Keluhan utama
Sesak nafas
c. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengatakan sesak nafas dan ada dahak di sertai keringat banyak dan sesak timbul
apabila aktifitas berat
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan ada batuk di sertai sesak, keluar keringat dingin dan tidak bias tidur pada
malam hari, nafsu makannya menurun dan badannya terasa panas kemudian klien di bawa
berobat ke puskesmas pameungpeuk dan tidak ada kesembuhan kemudian di bawa ke RS.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Klien/Keluarga mengatakan tidak ada keluaraga klien yang menderita penyakit seperti yang
di deritanya seperti sekarang.
- Genogram
 (Tidak di lakukan pengkajian)

f. Riwayat psikososial- spiritual

- Keluarga klien mendukung kesembuhan klien dan mengupayakan kebutuhan klien baik
materi, dan nonmateri
- Pola komunikasi klien saat ini tidak begitu kooperatif
- System kepercayaan kiln sebelum sakit sering ikut pengajian yang di adakan setiap hari
sabtu
g. Pola aktivitas sehari-hari
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/minum v 0= mandiri
1= dengan alat
toileting v Bantu
2= dibantu orang
berpakaian v lain
Mobilisasi dr 3= dibantu orang
tempat tidur v lain dengan alat
4= tergantung
berpindah v total
ambulasi v

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit
Hanya minum sus
200-300 cc
3 x sehari, habis 1 porsi
Nutrisi dengan nasi, sayur dan
a. Makan lauk pauk, tidak ada
keluhan. ±400 cc/hari
3-4 gelas air putih dan
air teh, tidak ada
1 b. Minum keluhan.

Eliminasi 1 x sehari, konsistensi Menggunakan pam

a. BAB lembek, warna kuning, ± 2 kali BAB d
bau khas, tidak ada sehari
keluhan.
4-5 kali/hari kuning
jernih, bau khas, tidak Menggunakan
2 b. BAK ada keluhan ±200-400 cc/hari
 Pola Istirahat
a. Malam hari 6-7 jam /hari 5-6 jam/hari
3 b. Siang hari 1 jam/hari 2-3 jam
Personal hygiene
a. Mandi
1 kali sehari dengan Belum pernah se
bantuan minimal di ruang ICU
b. Gosok gigi 1 kali/hari Belum pernah
4 c. keramas 1 kali/hari Belum pernah
Klien di rumah di bantu
oleh keluarga dengan Klien di rumah sa
5 Pola aktivitas bantuan minimal bantu total

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran composmentis
TD :160/120 mmHg
Nadi :140/menit
RR : 32 kali/menit
Suhu : 37,8 derajat
BB 45 kg
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. System penglihatan
Posisi mata simetris,pergerakan bola mata normal,sclera tidak ikterik, reflex pupil, kornea
tidak di kaji tidak ada tanda2 radang, tidak memakai alat bantu penglihatan dan tidak ada
keluhan nyeri
b. System Pendengaran
Bentuk pinna simetris, di palpasi tidak ada nyeri tekan, ada serumen ,tidak ada tanda radang,
tidak ada cairan di telinga dan fungsi pendengaran terganggu
c. System wicara
Ada kesulitan dalam hal berbicara
d. System Pernafasan
Jalan nafas ada sputum, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung, ada keluhan sesak
nafas dan sesak semakin berat apabila melakukan aktivitas frekuensi nafas 32x/menit, irama
nafas tidak teratur kedalaman dangkal da nada suara nafas wheezing (+) da nada batuk, tidak
menggunakan alat bantu nafas dan menggunakan oksigen 4 liter/menit
e. System kardiovaskuler
- Sirkulasi perifer
Nadi 140 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi lemah, temperature kulit hangat, warna
kulit kemerahan, pengisisn kapiler > 3 detik da nada oedema di pipi bagian kanan klien
- Sirkulasi jantung
Irama tidak teratur, keluhan lemah da nada keringat dingin
f. System neurologi
GCS 15
Tidak ada tanda2 peningkatan intra cranial untuk nervus banyak yang terganggu kekuatan
otot ka-ki 4/4
g. System pencernaan
Keadaan mulut kotor, da nada kesulitan untuk menelan gigi sebagian tidak ada, lidah sedikit
kotor Tidak muntah dan tidak ada nyeri tekan di sekitar perut bisisng usus 6 kali/menit
h. System immunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
i. System endokrin
Tidak ada nafas bau keton
j. System urogenital
Tidak dilakukan pengkajian
k. System integument
Keadaan rambut sedikit kotor,kekuatanya kuat warna hitam bercampur putih.
Keadaan kuku sedikit kotor warna pucat dan tidak ada tanda2 radang pada kulit tidak ada
tanda decubitus
l. System musculoskeletal
Ada keterbatasan dalam pergerakan dan sakit pada tulang dan sendi dan tidak ada tanda2
fraktur, dan tonus otot lemah dan tidak ada kelainan bentuk tulang

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Ny. A
No. medrec : 217691
Alamat : Pasigaran no. 93 RT 03 RW 09

Nama test Hasil Unit Nilai ruju

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 132 Mmol/L 134-145
Kalium 4.5 Mmol/L 3.6- 5.4
kalsium 0.95 Mmol/L 1.15-1.35
KIMIA KLINIK
Protein total 5.4 g/dL 4.6- 7.0
albumin 2.5 g/dL 3.7- 5.3
Profile lemak
Kolesterol total 11.9 Mg/dL <200
Trigiserida 78 Mg/dL 35-135
Kolesterol HDL 32 Mg/dL <65
Kolesterol LDL 71 Mg/dL <150
 Fungsi Ginjal
Asam urat 5.3 Mg/dL 2.4- 5.7

VI. PENATALAKSANAAN
Obat:
Rocer 1 x1
Ondanestron 3 x4
Lasix 1x250
Streptomycin 2x 200
Magtral
sanmol

VII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Mycobacterium TB

Infeksi saluran nafas

DS: Pasien mengatakan sesak Filtrasi sel radang

DO:
o Terdengar suara tambahan whezing Penumpukan sputum
o klien tampak lemas pada saluran nafas
o TTV:
TD : 160 120 mmHg Penyempitan lumen
RR : 32x/menit indo bronkus
S : 37.8oC Bersihan jala
1 N : 140x/menit wheezing tidak efektif
Ds : klien mengatakan badan terasa
panas
Do :klien tampak lemah, kulit teraba Infeksi saluran nafas
panas, Filtrasi sel radang
TTV:
TD : 160/120mmHg Gangguan
RR : 32x/menit termoregulasi
S : 37,7oC
2 N : 140x/menit Panas Peningkatan su

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum
2. Gangguan Peningkatan suhu tubuh b/d eksotoksin kuman pada saluran nafas

IX. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien ; Ny. A
Dx. Medis :TB Paru+ syndrome geriatric
Ruang : ICU
No. Rm :00217691
No Tanggal Tujuan Intervensi Rasional
TUPAN: setelah di
lakukan tindakan
keperawatan selama 1. Penurunan bunyi
2 x 24 jam nafas nafas dapat
klien menjadi menunjukan
efektif dengan atelektasis.
kriteria hasil: 1. Observasi 2. Mengurangi
· Tidak terpasang fungsi penekanan pada
O2 pernafasan difragma.
TUPEN: setlah pasien. 3. Wheezing
dilakukan tin dakan 2. Atur posisi menunjukan adanya
keperawatan selama pasien dengan penyempitan jalan
1 x 8 jam nafas semi fowler. nafas.
klien efektif dengan 3. Kaji suara
4. Untuk
kriteria hasil nafas. menentukan obat-
· Nafas dalam4. Kolaborasi obat sesuai dengan
batas normal (16-18 dengan dokter kondisi pasien.
kali/menit) dalam 5. Membantu untuk
24/12/ · Wheezing pemberian obat : mengeluarkan
1 2013 berkurang Bronkodilator sputum/sekret.
TUPAN: setelah
1. Observasi 1. Mengetahui
dilakukan tindakan TTV. perkeembangan
keperawatan 2. Anjurkan pasien.
selama 1 x 24 jam pasien banyak 2. Agar dapat
panas klien minum air putih. berkeringat dan
menurun atau
3. Kurangi penguapan lebih
hilang dengan KH: aktivitas fisik. cepat.
- Suhu dalam4. Kompres 3. Aktivitas berlebih
batas normal (36,5- dingin pada dapat meningkatkan
37,5) daerah lipatan suhu tubuh.
- Kulit tidak paha/ketiak. 4. Pada daerah
teraba hangat 5. Kolaborasi tersebut akan
- Mukosa bibir dengan dokter mempercepat
lembap untuk pemberian penurunan suhu.
24/12/ TUPEN: setelah antipiretik. 5. Membantu terapi
2 2013 dilakukan tindakan sanmol yang tepat
 keperawatan
selama 1 x 8 jam
panas klien
menurun atau
hilang dengan KH:
- Suhu dalam
batas normal (36,5-
37,5)

X. CATATAN IMPLEMENTASI
Nama : Ny. A
dx. medis : TB Paru + syndrome geriatri
ruangan :I.C.U
no. RM :217691
No.
No. Tanggal dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jam 13.00
S: klien
mengatakan
masih sesak
O: batuk
1. Mengobservasi fungsi jarang dan
pernafasan klien sputum
2. Mengatur posisi klien encer
dengan semi fowler A: masalah
3. Mengkaji suara nafas belum
24/12 4. Memberikan hasil teratasi
2013 kolaborasi dengan dokter P: lanjutkan
Jam dalam pemberian obat : intervensi
1 08.00 I Bronkodilator 1,2,3 dan 5
1. Mengobservasi TTV S; klien
2. Menganjurkan pasien mengatakan
banyak minum air putih suhu
3. Mengurangi aktivitas tubuhnya
fisik menurun
4. Mengkompres dingin O: suhu
24/12/ pada lipatan paha dan tubuh klien
2013 ketiak 36,6 c
5. Memberikan hasil TD:
Jam kolaborasi dengan tim 150/100
2 10.00 medis untuk pemberian R:30 x
 antipiretik /menit
N: 110 x
.menit
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1,2,3,4 dan
5

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal No. Dx Implementasi Paraf
Jam 20.00
S: klien mengatakan masih sesak
O: batuk jarang dan sputum encer
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 5
I:
ü mengatur posisi klien
ü Menganjurkan untuk batuk efektif
ü Memberikan obat bronkofilator

E:masih ada sputum

R: berikan obat bronkodilator(nebulisasi)
25/12/ setiap 4-6 jam sekali apabila masih ada
2013 sekret
Jam 22.00 WIB
S:klien mengatakan suhu tubuhnya turun
O: suhu tubuh klien 37,1
A:masalah teratasi
P:stop intervensi

I:- mengukur suhu

25/12/ E:-
2 2013 II R:-
Jam 09.00
S: klien mengatakan masih sesak
O:batuk jarang dan sputum encer
A:masalah belum teratasi
Planjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
27/12/ I: mengatur posisi klien
1 2013 I Memberikan obat bronkodilator
(nebulisasi)
E: sputum sedikit
R:berikan obat bronkodilator(nebulisasi)
selama ada sesak da nada sputum