PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN

SIGN OUT

RUMAH SAKIT
H. L. MANAMBAI No Dokumen : No Revisi : Halaman :
ABDULKADIR 800/021/26/II/2018 00 1/4
.
Ditetapkan
Direktur
STANDAR RS. H. L. Manambai Abdulkadir
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. SYAMSUL HIDAYAT
NIP. 19721209 200701 1 018
PENGERTIAN Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan
dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah
pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostic
invansifnon invasive, verifikasi dilakukan dengan mengisi check
list verifikasi pre operasi, check list keselamatan pasien operasi
(Sign In, Time Out, Sign Out)
TUJUAN 1) Membantu Tim Agar Konsisten Mengikuti Beberapa
Langkah Keselamatan Pasien
2) Memandu Interaksi Verbal Antar Tim
3) Menurunkan Angka Kejadian Tidak Diharapkan ( Salah
Lokasi, Salah Prosedur, Salah Pasien Operasi ) Di Kamar
Operasi
KEBIJAKAN Peraturan Direktur No. 800/731/RSMA/I/2018 Tentang
Pelayanan Bedah
PROSEDUR 1) Sign In :
a) Waktupelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa
keruang operasi (sebelum dilakukan Induksi )
b) Persiapanalat :Cek list keselamatan Pasien Operasi ,
alattulis.
c) Tim yg harus hadir :Perawat Sirculer/Instrumen , dokter
anastesi, dokter operator atau Perawat Asisten.
d) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada
pasien
e) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter
anastesi
f) Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g) Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
h) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg
disebut pasien dengan gelang pasien dan rekam medis
pasien
i) Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien
mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan
pada pasien
j) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN
SIGN OUT

RUMAH SAKIT
H. L. MANAMBAI No Dokumen : No Revisi : Halaman :
ABDULKADIR 800/021/26/II/2018 00 2/4
.
lokasi operasi sambil melakukan pengecekan, apakah
sudah Diberikan Tanda Lokasi daerah operasi atau
belum.
k) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda
tangan/ cap jari pasien yang ada dalam informed
consent formulir adalah tanda tangan/ cap jari pasien,
kecuali pasien tidak sadar.
l) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah
pasien mempunyai riwayat alergi.
m) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan
gelang ( merah ) jika ada alergi.
n) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi, apakah alat dan mesin anastesi sudah siap
digunakan
o) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah ada masalah dalam pernapasan
pasien
p) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah pasien memiliki risiko perdarahan.
q) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah perlu akses IV line lebih dari satu.
r) Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/
Instrumen, Penata Anestesi, dokter Bedah ( Operator )
dan Dokter Anestesi segera membubuhkan nama
terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list

2) Time Out :
a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi.
b) Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat
tulis
c) Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat
Instrumen/ Perawat Asisten .
d) Yang membacakan : Perawat Sirculer/ Onloop
e) Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai
yang tertera pada ceklist, sambil melakukan pengisian
cek list
f) Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out
g) Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai
perannya masing-masing.
h) Operator menyebutkan nama pasien, usia,
tindakandanlokasioperasi
i) Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah
anti biotic profilaksis sudah diberikan
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN
SIGN OUT

RUMAH SAKIT
H. L. MANAMBAI No Dokumen : No Revisi : Halaman :
ABDULKADIR 800/021/26/II/2018 00 3/4
.
j) Perawat Sirculer/ Onloop menanyakan Kepada Operator
dan dokter Anestesi Langkah apa yang perlu dilakukan
jika terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak
diharapkan
k) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator
: Apakah ada hal khusus yang perlu diantisipasi
l) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator
Apakah perlu dipasang hasil X Ray pasien ?Perawat
Sirculer/ Onloop Memberi informasi TentangKelengkapan
Tim Operasi dan siap untuk melaksanakan tindakan
operasi dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum
memulai operasi
m) Setelah Checklist terisi semua perawat sirkuler/Onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian
bawah checklist dan ditandatangani oleh operator
setelah operasi selesai

3) Sign Out :
a) Waktupelaksanaan : sebelum area operasiditutup
b) Persiapan : cek list Keselamatan pasien operasi dan alat
tulis
c) Perawat Instrumen member kode dimulainya sign out
d) Perawat Sirculer : mencatat dan melakukan pengisian
cek list Keselamatan pasien operasi
e) Operator, menyebutkan operasi yg telah dilakukan
f) Perawat Instrument melaporkan Jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen , kasa dan jarum yang
dipakai
g) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan Jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen , kasa dan jarum yang
dipakai
h) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan apakah ada
spesimen yang akan diperiksa , jika ada beri label sesuai
identitas pasien.
i) Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan
anastesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan
pada pasien setelah operasi.
j) Perawat Sirculer menanyakan ke Perawat Instrumen,
apakah ada alat yang bermasalah selama operasi
berlangsung
k) Perawat Sirculer memastikan kembali cek List
keselamatan pasien operasi sudah dilengkapi
l) Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN
SIGN OUT

RUMAH SAKIT
H. L. MANAMBAI No Dokumen : No Revisi : Halaman :
ABDULKADIR 800/021/26/II/2018 00 4/4
.
ditutup.
m)Setelah cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata
Anestesi, Perawat Sirculer/ Instrumen/ Onloop, dokter
Bedah (Operator), Dokter Anestesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian
bawah cek list sebelum keluar kamar operasi

UNIT TERKAIT IBS